Применение стандартного набора инструментов при трудных канюляциях большого дуоденального сосочка

Ключевые слова; канюляция-катетеризация, эндоскопи­че­ская ре­т­роградная холангиопанкреатография, эндоскопичес­кая папил­ло­сфин­к­теротомия.

Введение

У 7.2 - 11.0 % больных не удается канюлировать БДС сосо­чек или конт­рас­тировать протоки [3]. В таких случаях применяется, так называемая, ди­атер­ми­­­чес­­кая ЭРПХГ, заключающаяся в создании суп­рапапилляр­ного сви­ща ме­ж­ду две­над­ца­ти­перстной кишкой (ДПК) и холедохом при помо­щи иго­ль­ча­того элек­трода и выпо­л­­не­нии через него холангио­графии [1, 2, 4, 18]. При­мер­но в 10% слу­чаев, ис­поль­зуя стан­да­р­тный тракцион­ный папиллото­мом, про­изв­е­с­ти пер­вич­ную ка­ню­­ляцию БДС со­сочка очень трудно, а в еще допол­ни­тель­ных 10% невоз­мож­но по пр­и­­­­чи­не нали­чия анатомических вариаций, сте­но­за сос­ка, опу­холи или вклиненного ка­м­ня [7, 15]. В последнее время оформившаяся тактика введения больных при неу­да­ч­ных канюляциях БДС стандартными инст­ру­ментами зак­лю­ча­е­т­­­ся в сле­ду­ю­щем: 1/использование инструмен­тов (канюль, папил­лотомов) с провод­ни­ком [12, 21], 2/производство неполной папилло­то­мии от устья (пре­кэт папилло­то­мии) [5, 11] или холедоходуоде­наль­ной фи­с­­­ту­ло­­томии [8, 17], 3/при­ме­­нение ком­бини­ро­ван­ного чрезкожно­­­-эн­д­­­о­с­копиче­с­кого подхода [8, 20]. Появление множества новых инструментов для канюляции и папил­ло­то­мии яв­ляется шагом вперед в плане быстрого и безопасно­го ис­полнения мани­пу­ля­ции, однако, в связи с отсутствием большо­го опы­та исследований, длительного периода испытаний более слож­ных приспособлений, применение стандартных инструмен­тов к вы­пол­нению трудных канюля­ций остается пока актуальным. В данной рабо­те мы представили результаты исследований при­менения новых при­емов, техни­чес­ких новшеств в про­це­с­­­се ка­нюля­ции и/или па­пи­л­­­ло­то­мии БДС с исполь­зова­ни­ем стандарт­ного набо­ра принадлежнос­тей.

Материал и методы 

За период с 1987 по 2010гг в МЦ “Эребуни” была произведена ЭРХПГ 1235 больным. 746 больным (60,4%), поми­мо ЭРХПГ, была произведена также ЭПСТ. Обследованы 132 больных (10,7%), у ко­торых ка­ню­­ляция БДС бы­ла са­мой трудной, из них 80 было женщин 52 мужчин. Средний возраст больных сос­тавил 68 лет. У 27 боль­ных (20,5%)  канюляция желчно­го протока была дос­тиг­­­нута без при­ме­нения па­пиллотомии, таблица N2, у 105 больных (79,5%) для дос­­ти­жения це­ли пришлось произвес­ти неполную эндоскопическую па­пиллото­­мию. 6 больным (4,5%) с неудачной ка­ню­ляцией и папил­ло­томией по показани­ям бы­ли прои­з­ведены опера­тив­ные вмеша­тель­с­т­ва.

Таблица N1. Перечень состояний, при которых канюляция БДС была самой трудной

Примечание; ДПК-двенадцатиперстная кишка

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ ис­поль­­­зовали эндос­­копы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюля­цион­ный KD-6Q, 5Q, игольча­тый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония.  

При канюляции БДС различали 3 степени трудности: I сте­пень, легкая - ма­ни­пуляция до 10-15 минут, получение обеих проточных сис­тем с ис­пользова­нием одного инструмента. II степень - средней трудности, манипуля­ция 25-30 минут с использованием двух инструментов, и III степе­нь -самая труд­ная, время манипуляции более 30 минут, использование двух и бо­лее инст­р­у­ментов.

Методика канюляции: Первоначально стремились добиться глубокой каню­ля­ции трубкой-канюлей PR-10Q или 9Q с применением всех известных при­емов, движений для достижения цели. После безуспешного канюлирования трубкой -каню­­лей без излишнего манипулирования переходили к канюляции корзиной Дор­мия-FG-18Q, эффективность применения которой была выше за счет луч­ше­го по­гружения эластичного кончика корзины в про­ток. Пoсле неудач­ного ­ис­поль­зо­ва­­ния корзины Дормия переходили к исполь­зо­ва­нию па­пил­лотома. Пре­имуще­с­т­во последнего определя­лось его большей же­с­­т­кос­тью и тем, что при натя­гива­ния ст­ру­ны станови­лось воз­мож­­ным больше при­под­­ня­ть кончик до вве­де­ния в про­ток, и еще, кончик папил­лотома в отли­чии от кон­чика канюли или корзины (если его правильно согнуть) был направ­лен боль­ше влево т.е. в сторо­ну устья желчного протока и, соответ­с­т­­вен­но, с боль­шим ус­пе­хом погружался в него. Пос­­­­­­ле безрезультативного использования всех вышеперечисленных инс­трумен­тов, при нали­чии показаний, переходили к производству неполной эндо­скопи­чес­­кой папилло­томии (НЭП), которая осущест­в­лялясь произ­­вод­ст­вом не­большо­го раз­реза ткани сосоч­ка на 3-5мм. Ис­по­­ль­зовалась канюляционная или трак­цион­ная па­пи­­л­лотомия с при­­менением стандартных пап­­ил­ло­то­мов KD-5, 6Q, и игольча­тая пре­­кэт или фис­ту­ло­с­ф­и­­н­кте­ро­то­мия (ФС) папил­ло­то­мом KD-11Q. Тракци­он­ная НЭП при­меня­лась тогда, когда кон­чик па­пиллотома удава­лось ввес­ти в полос­ть сосочка, при натягива­нии стру­ны “кры­­ша” сосочка в области устья приподни­ма­­лась и при  пода­че коагулирую­ще­го тока про­изво­ди­лось разре­за­ние ткани на 3-5мм с об­на­же­нием полости БДС. Непос­ред­ствен­но после раз­ре­за пред­при­ни­ма­лась повторная попытка ввести тракци­он­ный папил­ло­том в желчный про­ток, при неудачи, излиш­не­го ма­ни­­пули­ро­ва­ния не намеча­лось, бо­ль­­­­ной отды­хал 3-4 дня, пос­ле че­го про­из­водст­во повтор­ной полной ЭП проис­хо­дило зна­­читель­но лег­че и быст­рее за счет лучшей визуа­ли­за­ции ус­тья протока пос­­­ле уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тог­да, когда ввести тракци­о­н­­ный папил­лотом в устье сосочка не представлялось воз­мож­ным. Иг­­­­­лой электро­дом от ус­тья кверху в головном направ­лении, из глубины кна­ружи произ­во­­дился неболь­ш­о­й разрез на 3-5мм, после отдыха на 3-4 день опе­­ра­цию пов­торяли трак­ци­он­ным папиллото­мом. Игольчатая фистулосфинк­те­рото­мия осущест­вля­лa­сь про­изво­дс­т­в­­ом над­реза 3-5мм в верхнем от­деле БДС под по­перечной ск­ла­д­­­кой в предполагаемом месте устья холедо­ха.

Результаты и обсуждение 

У 126 больных (95,5%) удалось осущест­вить  ка­­нюля­цию общего желч­ного про­тока, таблица N2. Количест­во ос­ложне­ний соста­вило 15 (11,4%),  3 из 27 (11,1%) при исполь­зо­вании инструментов без папил­лото­мии и 12 из 105 (11,4%) с применением папил­ло­­то­мии. Смерт­но­­сть соста­ви­ла 2 бо­­­льных (1,5%) с использо­ванием папил­ло­то­мии.

Tаблица N2. Результативность канюляций, количество осложнений, смертность

У 27 больных (20,5%) каню­ляция бы­ла вы­пол­нена без  па­пил­лото­мии. У 19 больных (15,1%) применение кан­юли не привело к успеху, получить желч­ный про­ток удалось после использования корзины Дормия, у 8(29,6%) после приме­не­ния папил­лото­ма. На 27 больных было за­регистри­ровано 3 осложне­ния (1,1%), у 2 бо­льных возник  панк­реа­тит у 1 холангит. Смертности не было.

У 105 больных (80,3%), приш­лось произвести неполную па­пиллото­­мию, таб­­лица N2, успешность составила 99 боль­ных (94,3%). Не­у­­­дача отмечалась у 6 боль­ных (5,7%), в связи с чем, им были произ­ве­­дены оперативные вмешатель­с­т­ва.

Таблица N3. Результативность канюляций с применениeм папиллотомии, количество осложнений, смертность

Сог­­ласно дан­ным на 105 больных было отмечено 15 осложне­ний (14,3%), из них 7 из 74 (9,5%) было зарегистрировано при трак­ционной ЭП, а 5 из 31 (16,1%) было отмечено при производстве иго­льчатой ЭП, причем 3 из 21 (14,3%) при пре­кэт ЭП и 2 из 10 (20,0%) при ФС. Кро­во­течение при ис­поль­зовании тракционной НЭП соста­вило 2 из 74 больных (2,7%),  игольчатой 2 из 31 (6,5%). Постмани­пу­ля­ционный панкреатит возник у 7 из 105 больных (6,7%), у 3 из 74 (4,1%) при тра­к­­ци­он­ной ЭП и у 4 из 31 (12,9%) при исполь­зо­вании игольчатой ЭП, в том числе у 3 из 19 (15,8%) при прекэт ЭП, и у 1 из 12 (12.0%) при ис­пол­нении ФС. Смерт­но­сть составила 2 больных из 105 больных (1,9%) в группе больных, подвергшихся ЭП, оба больных умерли от кровотечения в условиях остро возникшей коагулопа­тии на фоне выра­женной механической желтухи. 

Важное значение при выполнении трудных канюляций имеет сос­то­я­ние дуоденального сосочка, включая раз­мер, форму, мягкость или твердость, наличие вок­руг него ди­вертикулов, складок, состо­я­ние ДПК и т.д. По сведе­ниям ряда ав­то­­ров [6, 7, 19] ка­ню­ля­­ция дуоденального сосочка и ЭП при наличии дисфу­н­­­к­ции сфи­нк­­тера Одди, и/или нор­м­а­ль­­ного или уменьшенного диаметра желч­но­го протока, приле­га­ющего к нему,  про­текает труднее, количество осложне­ний в про­цессе ка­ню­ля­ции и ЭП выше. При нали­чии не увеличенного диамет­ра желч­ного про­то­ка вб­ли­зи от дуоденального сосочка, послед­ний в большинстве случаях также быва­ет не­ у­ве­ли­ченным или даже уменьшенным. По на­шим да­н­ным канюли­ро­вать неиз­ме­нен­ные или умень­ш­е­н­­ные сосоч­ки труднее, чем сте­нозиро­ва­­н­­ные. При­чи­на зак­лю­ча­ется в том, что устье неу­ве­­ли­чен­ного сосо­ч­ка ви­зу­ализируе­т­ся пло­хо, са­ма мас­са сосочка “мяг­кая”, при пог­руже­нии канюли в ее по­ло­сть она в ней “уто­па­ет”, при продвиже­нии пос­лед­ней ткань сосочка как бы “воло­чи­т­ся” за ней. Нао­борот, ка­ню­­лиро­вать стено­зи­­рован­ные со­со­ч­ки ле­г­че за счет того, что он пре­д­ставляет из себя плот­ную ос­нову, устье хоро­шо визуализи­руется, в отдель­ных случа­ях даже зияет, при продвиже­нии канюли она устойчиво прони­ка­ет в желч­ный проток. По данным некоторых авторов [20] производство ЭП при на­личии гипертрофическо­го или фибротического сфинктера у больных увеличи­вает ве­роятность возникно­ве­­ния панкреатита за счет повышения интен­сивности и про­должительности воз­дейст­вия тока. С данным мнением мы не согласны, по нашим сведениям количество трудных канюляций и, соответственно, осложне­ний, при на­личии стенозированного, фибротического сосочка, было меньше, что обьясня­лось тем, что при подаче тока фибротический сосочек брал на себя бо­льшую часть тока, не позволяя его распространению на го­лов­ку поджелу­дочной железы, в ре­зультате чего вероятность возникновения пан­к­реатита стано­вилась минималь­ной.

Вероятность успешной канюляции также во многом зависит от опыта эндос­коп­и­­с­та [13]. Одним из важным элементом в процессе манипулирования явля­ется умение пр­а­вильно сопоста­вить оси ка­н­ю­­ли и полости дуоденального сосоч­ка. Конечный ре­зу­льтат воз­мо­ж­но достичь не только поступатель­ны­­ми движе­ни­ями канюли, под­нятием или опу­сканием кончика, а поч­ти круговыми враще­ни­ями канюли, что достигается погружени­ем или извлечением самого эндоско­па, пере­мещением его дисталь­но­­го отдела, сочетанием нескольких движе­ний однов­ремен­но.

В последнее время увеличение результативности канюляций связано с вне­дре­ни­ем в клиническую практику канюль, папиллотомов с проводником [12, 21]. По на­шим данным использо­вание корзины Дор­мия (KD -18Q, Olympus)  повы­си­ло ре­зульта­тив­ность каню­ля­ций без выполне­ния ЭП с 74,9 до 90,1%, т.е. поч­ти у каж­до­го 6-7 больного ее применение при­­вело к успеху. Производство ЭП считается более ответственным действием для достиже­ния успеха при трудных канюляциях. Обоснованно­сть при­ме­­нения ЭП обус­­ловлена наличи­ем соответствующей клинической симп­тома­ти­ки, дан­ными лабора­тории, обзорных методов исследова­ний (соно­гра­фии, КТ), в силу чего обес­покоенность некоторых ав­то­ров [9] по поводу более час­то­­го вы­полнения ЭП в чи­с­то диаг­но­с­ти­чес­ких целях, по нашему мне­нию, неско­лько пре­увеличе­на. По дан­ным ря­да авторов [5,11,17] выполнение ЭП при тру­д­ных ка­ню­ляциях уве­ли­чивает резуль­та­тив­ность процедуры с 70,0 до 97,0%. По нашим све­дениям приме­нение папил­ло­­то­мии уве­ли­чи­ла ре­зультативность канюляции с 70,5 до 95,4%.

Большинству больных 74 (70,5%), подвергшимся ЭП, успешную канюляцию удалось произвести с при­менением тракци­он­ного папи­л­лотома. Ко­личе­ст­во осло­ж­нений отмечено у 9,5% больных. По све­де­­ния­м некоторых авторов [11] успеш­но­сть этой опера­ции доходит до 87,0%, ко­ли­чество ослож­н­е­ний при данном типе ЭП в обыч­ном испол­нении (не при трудных канюля­ци­ях) ко­леб­лется в преде­лах 5,0-11,0% [14,16]. Фак­тичес­ки применение дан­ной опе­рации пол­ностью оп­рав­дано по причине на­ли­чия не­вы­­со­кого процента осложнений при сред­ней эффе­к­тивно­с­­ти резуль­тата, который обусловлен не без­успеш­ностью са­мой опе­ра­ции, а не­воз­мож­ностью под­ведения под ткань со­сочка в области устья струны папил­ло­то­ма.

Оставшимся 25 больным (23,8%)  успешная канюляция было осуществлена с применением иго­ль­чато­й ЭП, включая у 18 (17,1%) при использовании прекэт ЭП и у 7 (6,7%) ФС. Применение игольчатой ЭП увеличило процент ус­пеш­ных каню­ляций с 70,5 до 95,5%. По дан­ным других авторов [9, 18] успешность дохо­дит до 97,0%. Количество ос­лож­не­ний составило 3 из 21 (14,3%) при прекэт и 2 из 10 (20,0%) при ФС. Прекэт папиллотомия и ФС счи­тается опасными опе­раци­я­ми, осо­бенно если выпол­ня­ются нео­пыт­ными эндос­ко­пистами [9]. По дан­ным других ав­торов  [5, 10] количество осложне­ний не вы­ше чем при ис­­­­­­­­поль­зо­ва­нии стан­да­р­т­­ной тракци­он­ной па­пил­ло­то­мии. Мы придерживаемся пер­вого мне­­ния, дан­ные количества ос­лож­нений при использовании этих опе­ра­ций были мак­с­и­маль­ными 16,1 и 14,3%. При­чи­на заключает­ся в том, что при погруже­нии иглы папиллотома в ткань и пода­че элект­ро­тока контролировать его распрост­ране­ние вглубь невоз­м­о­­­жно, при­чем, пред­ва­ри­­те­ль­ное введение тефлоновой тру­б­­ки в панкреатический проток осо­бен­но не по­мо­гает, наоборот, надеясь на труб­ку, раз­рез производится более глубже, вызывая более серьезные осложнения. На­ша так­­ти­ка в от­но­­шении реш­е­ния дан­ной пробле­мы заключается в сле­дую­щем: взамен прекэт папиллото­мии мы стара­емся выпол­нять не­пол­­ную ЭП трак­цион­ным папиллотомом от устья, т.е. вво­дим кончик папи­л­ло­тома настолько, что­бы подвес­ти струну под ткань хотя бы на 3-5мм, произвести вскрытие полости БДС, затем пов­торить опе­ра­­цию на 3-4 день. Преиму­шества данной операции очевидны, во-первых, струна нахо­дится над канюлей, раз­рез произ­во­дит­ся не вглубь, как при ис­поль­зовании игольчатого электрода, а кнару­жи, во-вто­­рых, ви­зуа­ль­но, с боль­шей точностью мо­жно опре­де­лить вели­чину коагуля­ции по степе­ни побеления ткани вблизи стру­ны­, и со­oт­­вет­ст­венно произвести раз­рез с боль­шей гарантией от кровоте­че­ния, в третьих, ста­новится возможным полно­це­н­нее использовать свойство папиллотома KD-6Q выд­вигать струну “от себя”, т.е. нахо­дясь кончи­ком папиллотома в устье панкреати­че­с­ко­го протока раз­рез произв­о­дить в сто­ро­ну желчного протока. По на­ше­му мне­нию, годами испытанный, ста­н­­­дартный папиллотом KD-6Q Olympus явля­ется са­мым луч­шим среди известных па­пил­ло­томов для работы при трудных канюляци­ях БДС. Резюмируя выше­изложенное необходимо подчеркнуть, что возможнос­ти применения стандарных инстру­­ментов при трудных канюляциях еще далеко не исчерпаны, при постоян­ном поис­ке новых технических разработок в процес­се исполнения данной про­цедуры результат может быть значительно успешнее.

Литература:

1. Вахидов В.В.,Струсский Л.П. Всесоюзный съезд хирургов. 31й. Тезисы докладов и сообщений. Ташкент, 1986, с. 210.
2. Гостищев В.К., Мисник В.И., Канорский И.Д., и др. Заболевания большого дуоденального сосочка как причина постхолецистэктомического синдрома. Хирургия. 1991, N2, 3-6.
3. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д., и др. Роль эндоскопических исследований с ретроградным контрастированием желчных и панкреатических протоков у больных, оперированных на желчных путях. Хирургия, 1986, № 2, с. 48-55.
4. Шумский В.И., Ковальков А.И., Рослов А.Л., и др. Комплек­сное рентгеноэндоскопичес­кое исследование при осложненной желчнокаменной болезни. Вестник рентгенологии и радиологии. 1992, N3, с. 23-27.
5. Bruins Slot W, Schoeman MN,, DiSario JA, et al. Needle-knife papillotomy as a precut pro­ce­dure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy 1996;28:334-9.
6. Chen YK, Foliente RL, Santoro MJ, et al. Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1994;89:327-33.
7. Classen M. Endoscopic papillotomy. In: Sivak MV, Jr., ed. Gastroenterologic endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Co., 1987:631-51.
8. Cohen H, Quinn M. Antegrade assistance for retrograde sphinctero­to­my using a new  sphincterotome. Gastrointest Endosc 1986; 32; 405-7­.
9. Cotton PB. Pre-cut papillotomy: A risky technique for experts only. Gastrointest Endosc 1989;35:578-9.
10. Dowsett JF, Polydorou AA, Vaira D, et al. Needle knife papillotomy: how save and how         effective? Gut 1990;31:905-908.
11. Foutch PG. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic papillotomy. Gastrointest Endosc 1995;41:25-32.
12. Johlin FC, Tucker RD, Ferguson S. The effect of guidewires during electrosurgical sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1992;35;536-40.
13. Jowell PS, Branch S, Affronti J, et al. At least 180 ERCPs are needed to attain competence in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1996;43:314.
14. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic biliary and pancreatic drainage. In:Yamada T, ed. Text book of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Liippincot, 1995: 2590-617.
15. Nakajima M. Kizu M. Akasaka Y. et al. Five years experience of endoscopic sphincterotomy in Japan: A collective study from 25 centres. Endoscopy 1979;2;38.
16. Rabenstein T, Nicklas M, Hahn EG, et al. Current trends in endoscopic sphincterotomy: a prospective study. Gastrointest Endosc 1996;43:393.
17. Recchia S. Coppola F. Ferrari A. et al. Fistulosphincterotomy in the Endoscopic Approach to Biliary Tract Diseases. A.J.G. 1992; 11; 1607-9.
18. Shapira L, Khawaja FI. Endoscopic fistulo-sphincterotomy: An alternative method      of sphincterotomy using a new sphincterotome. Endoscopy 1982;14;58-60.
19. Sherman S, Ruffolo T.A., Hawes R.H, et al. Complications of endoscopic sphinc­te­­ro­tomy: a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated bile ducts. Gastroenterology 1991;101:1068-75.
20. Shorvon PJ, Cotton PB, Masson RR, et al. Percutaneous transhepatic assistance for        duodenoscopic sphyncterotomy. Gut 1985;26:1373-6.
21. Sisken RB, Fearnot NE, Smith HJ. Electrosurgical safety of guide­wi­res during endoscopic sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1993; 39; 770-3­.
22. Siegel JN, Ben-Zvi JS, Pullano W. The needle knife: A valuable tool in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest Endosc 1989;35;499-503

Вопросы, ответы, комментарии