Изучение влияния клинических, социо-демографических факторов и средней длительности лечения на формирование диагностически связанных групп (нефрологический профиль)

Традиционный подход к процессу формирования диагностически связанных групп (ДСГ), соответствующий идее разработчиков системы ДСГ в США, основан на анализе фактических данных большого числа госпитализированных больных, включая клинический диагноз, пол, возраст, длительность и стоимость лечения.

Из всех перечисленных параметров именно длительность госпитализации испытывает на себе влияние практически всех учитываемых в процессе формирования данной системы факторов и используется в качестве критерия группировки случаев госпитализации.

Материал и методы

Материалом исследования послужила медицинская документация (истории болезней) выборочной группы больных, включающая случаи госпитализации в нефрологических отделениях медицинских центров «Армения» и «Сурб Григор Лусаворич» за 1989-1990, 1999-2000, 2008-2009гг.

В исследование были включены 559 историй болезней .

Ставились следующие задачи:

• влияние клинического диагноза на среднюю длительность лечения;
• половозрастные особенности больных;
• формирование диагностически связанных групп заболеваний нефрологического профиля.

Материалом обследования служил один законченный случай  обращения пациента в стационар. Для анализа была разработана оригинальная экспертная карта (Анкета изучения случая заболевания), в которую из медицинской карты стационарного больного заносились все необходимые сведения о пациенте нефрологического отделения. Были использованы следующие методы: математической статистики с применением современных компьютерных программ – SPSS, эпидемиологический, экспертный и метод сравнительного анализа.

Результаты и обсуждение

Для определения средней длительности лечения (СДЛ) в зависимости от клинического диагноза на все многообразие клинических форм, в соответствии с Международной классификацией заболеваний десятого пересмотра  (МКБ - 10), было объединено, основываясь на результатах статистической обработки данных и с учетом нозологического принципа, в 18 диагностических групп, а затем в 10 укрупненных диагностических групп.

Для большей оперативности и гибкости работы с ДСГ каждой основной диагностической категории (ОДК) были присвоены буквы армянского алфавита и нумерация шла начиная с N⁰1 в каждой ОДК. ДСГ заболеваний почек и органов мочевых путей была присвоена буква армянского алфавита  «Ի». Для каждой из 10  ДСГ была рассчитана средняя длительность лечения (СДЛ) за исследованные годы.

Определялась  средняя  арифметическая  длительность пребывания в стационаре как генеральной совокупности, так  и выборок по годам. Так как геометрическая средняя величина дает наиболее точный результат осреднения, была определена и среднегеометрическая величина длительности лечения.

Если  сравнить СДЛ  по исследуемым годам, то наибольшая длительность лечения приходится на 1999-2000гг (табл.1), несмотря на то, что  в эти годы, по сравнению с 1989-1990гг и 2008-2009гг, приходилось наименьшее количество госпитализаций.

Таблица 1

Средняя  длительность пребывания (в днях)

 в стационаре (ассоциированная)

По всей вероятности на этом отразился тот факт,  что  из-за нехватки финансовых средств больные отказывались от стационарного лечения и обращались за стационарной помощью вынужденно, в крайне тяжелых состояниях.

Исходя из полученных результатов (табл.1,2),  наглядно видна тенденция резкого снижения средней длительности пребывания больного в стационаре по годам.

Таблица 2 

Средняя арифметическая длительность пребывания в стационаре по годам

Наименьшая СДЛ зарегистрирована за 2008-2009гг, что говорит о новых лечебно-диагностических и организационных подходах, которые были внедрены за последние годы в стационарные службы. Средняя длительность госпитализации существенно меняется (в пределах 30-80%, в зависимости от клинического диагноза). 

Исходя из общих подходов лечебно-диагностического процесса, в составлении которого участвовали ведущие специалисты республики, и данных средней длительности лечения, 18 первоначальных ДСГ были объединены в 10 укрупненных групп и определена СДЛ для каждой группы. За СДЛ брались максимальные величины СДЛ за 2008-2009гг.

СДЛ за 2008-2009гг наиболее близки к международным данным, хотя по сравнению со сходными данными ДСГ-2010 США (табл.3), СДЛ  в Армении  больше. Единственная диагностически связанная группа заболеваний, где средняя арифметическая длительность лечения была ниже американских данных – острая почечная недостаточность. Это по-видимому связано с тем, что пациенты с этой патологией после установления диагноза переводились в реанимационные отделения, в нефроотделениях длительность их лечения невысокая.   

Не удалось определить СДЛ для ДСГ, объединяющей стриктуры и невоспалительные заболевания мочеиспускательного канала из-за того, что такой диагноз в исследуемом материале нефрологических отделений не встретился за все эти годы. Злокачественные новообразования почек и мочевых путей за годы исследования также не были зарегистрированы. Из других новообразований   встречается  только  аденома простаты. Больные с этой патологией лечились в нефроотделениях,  в основном,  по поводу хронической почечной недостаточности и пиелонефрита. СДЛ по новобразованиям не был определен из-за того, что в основном эти патологии лечатся или в урологических отделениях или ими занимаются онкологи. Гемодиализ проводится в специализированных отделениях по диализу. Но есть большая группа больных с ХПН, которая была госпитализирована в нефроотделение по поводу почечной патологии, а после переведена на диализ. Длительность госпитализации этих больных довольно высокая, т.к. даже после перевода на диализ они оставались на госпитализации, не становились амбулаторными больными, как принято в других странах, где госпитализируют лишь  для подготовки к диализу. В США в 2010г средняя длительность подготовки больного к диализу составляла  всего лишь 3,4 дня. У нас  же (2009г)  СДЛ по диализу (входит и подготовка и сами процедуры) достигает 20 дней (табл.3). 

С помощью регрессионного анализа, использованного для оценки возрастных закономерностей изменения средней длительности пребывания в стационаре, установлено наличие зависимости между возрастом  и средней длительностью госпитализации. Очевидно, что увеличение возраста больных, начиная с 16 лет (минимальный возраст)  до 41 года, приводит к увеличению длительности пребывания в стационаре (от 4-5 до 108 дней). Максимальный пик приходится на возрастную группу 41-69 лет (от 137 до 100 дней, соответственно). В группе больных  80 и больше лет (1,5%)  начинается  уменьшение числа койко-дней  до 8-10 дней. Учитывая, что возраст 16-17 лет встречался всего в 1,6%  случаев, то для  разработки  ДСГ заболеваний почек и мочевых путей был установлен возраст - 18 лет и старше.

Анализ  длительности  госпитализации в зависимости от пола больных выявил, что  различия в сроках пребывания в стационаре среди всех  случаев составляют  8%. Также оказалось, что влияние фактора пола в каждой из 10 диагностических групп неоднородно и, в целом, невелико, что подтверждается   результатами  корреляционного анализа.

Учитывая то, что осложнения и сопутствующие заболевания удлиняли длительность лечения в среднем на 1,5-2 дня в некоторых ДСГ, были также созданы ДСГ с осложнениями (табл.3). В результате был получен окончательный вариант  группировки случаев госпитализации, насчитывающий 17  различных ДСГ, дифференцированных по клиническому диагнозу,  возрасту, сходности обследования и лечения и осложнениям.

Таблица 3

Окончательный вариант системы ДСГ по заболеваниям почек и мочевых путей

(нефрология) и длительность пребывания больного  в стационаре

Таблица 3(продолжение)

Заключение

Результаты проведенного анализа показывают, что для достаточно точного определения длительности пребывания больного в стационаре, и, следовательно, ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи, значение имеют такие факторы, как клинический диагноз, пол, возраст, наличие осложнений и сопутствующей соматической  патологии. Однако, учет всех названных характеристик больных привел  бы  к  выделению многочисленных  различных комбинаций признаков. В связи с этим представляется целесообразным включить в процесс формирования  диагностически связанных групп лишь факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на среднюю длительность госпитализации, и вместе с тем наиболее полно учитывающие клинические особенности больных. К ним относятся клинический диагноз и возраст.

Литература

1. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: медико-экономические стандарты и  методы их анализа.- СПб.: Изд-во СПбГУ, 2004.
2. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Данилова Н.В. Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении. Менеджер здравоохранения.  2; 2009. 6-10.
3. Хачатрян Т.С.ё Лепян М.К.ё Тоноян Т.З.ё Андриасян Л.В. Управление, экономика и финансирование здравоохранения в условиях рыночных отношений (учебное пособие). Ереван-2002.-с. 57-90.  
4. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of  information. International Journal of  Health Care Finance and Economics.5: 2005.327-349.
5. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease. New England Journal of Medicine. 304. 26 : 1981. 1602-1604.

Вопросы, ответы, комментарии