Первый опыт лапароскопического ушивания перфоративной язвы

Перфорация пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является грозным осложнением, требующим неотложного хирургического вмешательств. Предложены различные методы ушивания перфоративных язв. Среди них особое место занимает лапароскопический метод ушивания [3,4]. Впервые лапароскопическое ушивание прободнй язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки произвели Nathanson и соавт. [9]. Разными авто-рами предлагались как простое ушивание перфоративного отверстия, так и тампонада прядью сальника, круглой связкой, фибриновым клеем [5, 6, 7, 8]. После экспериментальных исследований предложена в клиническую практи-ку фибрин-коллагеновая пластина Тахакомб (Никомед, Норвегия) [1,2]. Лапароскопически были произведены также малонадежные и сомнительные оперативные вмешательства, как перевод перфоративного отверстия в гастростому или санация и простое дренирование брюшной полости без манипуляций на язве [3].

Представляем наш первый опыт ушивания перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

Больной Р.К., 1979г. рождения, 28.04.2010г. поступил во второе хирургическое отделение РМЦ “Армения” (история болезни 2344/610) с диагнозом “Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы. Диффузный перитонит”. Больной жаловался на сильные боли в животе. За два часа до поступления больной почувствовал резкую сильную боль в эпигастрии, которая в течении нескольких минут распространилась по всему животу. Страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течении последних двух лет. Объективно – больной бледен, кожа покрыта холодным потом, при положении лежа на спине появляется одышка. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна во всех отделах, перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. Фиброэндоскопией обнаружены целующиеся язвы луковицы ДПК, на передней стенке глубокая язва диаметром 6 мм, с отечными краями, имеется подозрение на перфорацию. Рентгенологическое исследование брюшной полости обнаружило свободный газ под куполами диафрагмы. 

Больной был экстренно оперирован по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом. В области пупка методом Хассона проведен 10 мм троакар, через который проведен 450 лапароскоп, осмотрена брюшная полость, выявлены перфоративное отверстие на передней стенке луковицы ДПК, диффузный общий серозно-фибринозный перитонит, желч в подпеченочной области. В правом подреберье проведен 10мм троакар, через который проведен веерообразный ретрактор, поднят край печени для лучшей визуализации области перфорации. Проведени два 5мм троакара ниже ретрактора на 5 см и по средней линии на середине между мечевидным отростком и пупком. На 2 см ниже ретрактора произведен разрез, через который проведена колющая атравматическая игла длиной 36,4мм с монофиламентной рассасывающейся ниткой “Капрофил”. На 2 см проксимальнее (медиальнее) язвы игла проведена в полость ДПК (вкол) и выведена через перфоративное отверстие, игла проведена через свободный край боль-шого сальника (взята небольшая порция сальника, удобная для тампонады отверстия), обратно проведена в перфоративное отверстие и выкол произ-веден на расстоянии 5мм от места вкола. При подтягивании ниток сальник затампонировал перфоративное отверстие, нитка была завязана шестью узлами. Той же иглой наложен шов на края язвы, которым взят тампони-ровавший язву сальник. При завязывании нитка одновременно и сближает края язвы, и фиксирует сальник в перфоративном отверстии. Брюшная полость санирована, промыта растворами антисептиков, подведены 4 дренажа в подпеченочную область, малый таз, поддиафрагмальные области. Длительность операции составил 90 минут. Проведен назогастральный зонд. В послеоперационном периоде больной получал антибиотики, инфузионную терапию, “Квамател” 20мг 2 раза в день в течении 5 дней, после чего – капсулы “Омепразол” 20 мг 2 раза в день. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 3-4-ие сутки. Раны зажили первичным натяжением. Функция кишечника восстановилась на 3-ие сутки. Назогаст-ральный зонд удален на 3-ие сутки. Рентгенконтрастное исследование на 8-ие сутки после операции задержки контраста в желудке не обнаружило, выявлена деформация луковицы ДПК.

Вышеизложенный случай показал, что проведение лапароскопа в области пупка позволяет лучше визуализировать брюшную полость, однако создает определенные трудности при наложении швов на стенку луковицы ДПК: направление лапароскопа и направление проведения иглы не составляют 900. С целью лучшей визуализации области манипуляции и удобства наложения швов в следующем случае мы применили иное расположение троакаров.

Больной А.К., 1977г. рождения, 05.05.2010г. поступил в 1-ое хирургическое отделение РМЦ “Армения” (история болезни 2344/610) с диагнозом “Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы. Диффузный перитонит”. Больной жаловался на сильные боли в животе, тошноту, рвоту. За шесть часов до поступления больной почувствовал резкую сильную боль в эпигастрии, которая постепенно распространилась по всему животу. В анамнезе отмечает боли в эпигастрии, не обследовался. Объективно – при положении лежа на спине появляется одышка. Передняя брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания, болезненна во всех отделах, перкуторно печеночная тупость не определяется. Симптомы раздражения брюшины положительные во всех отделах. Фиброэндоскопией обнаружена хроническая глубокая язва передней стенки луковицы ДПК, с глубоким дном, не исключается перфорация. Рентгенологическое исследование брюшной полости обнаружило свободный газ под куполами диафрагмы. 

Больной был экстренно оперирован по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом. На 5см правее и выше пупка методом Хассона проведен 10 мм троакар, через который проведен 450 лапароскоп, осмотрена брюшная полость, выявлены перфоративное отверстие на передней стенке луковицы ДПК, диффузный общий серозно-фибринозный перитонит, желч в подпеченочной области. В правом подреберье проведен 10мм троакар, через который проведен веерообразный ретрактор, поднят край печени для лучшей визуализации области перфорации. Проведены два 5мм троакара ниже ретрактора на 3 см и по средней линии на середине между мечевидным отростком и пупком. На 3см выше троакара лапароскопа произведен разрез, через который проведена колющая атравматическая игла длиной 36,4мм с монофиламентной рассасывающейся ниткой “Капрофил”. На 2 см проксимальнее (медиальнее) язвы произведен вкол, игла проведена в полость ДПК и выведена через перфоративное отверстие, игла проведена через свободный край большого сальника (взята небольшая порция сальника, удобная для тампонады отверстия), обратно проведена в перфоративное отверстие и выкол произведен на расстоянии 5мм от места вкола. При подтягивании ниток сальник затампонировал перфоративное отверстие, нитка была завязана шестью узлами. Той же иглой наложен шов на края язвы, которым взят тампонировавший язву сальник. При завязывании нитка одновременно и сближает края язвы, и фиксирует сальник в перфоративном отверстии. Брюшная полость санирована, промыта растворами антисептиков, подведены 4 дренажа в подпеченочную область, малый таз, поддиафрагмальные области. Длительность операции составил 85 минут. Проведен назогастральный зонд. В послеоперационном периоде больной получал антибиотики, инфузионную терапию, “Квамател” 20мг 2 раза в день в течении 5 дней, после чего – капсулы “Омепразол” 20 мг 2 раза в день. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи удалены на 3-4 сутки. Раны зажили первичным натяжением. Функция кишечника восстановилась на 3-ие сутки. Рентгенконтрастное исследование на 8-ие сутки после операции задержки контраста в желудке не обнаружило, выявлена деформация луковицы ДПК.

Таким образом, в обеих случаях лапароскопический метод обеспечил как надежное закрытие перфоративного отверстия, так и адекватную санацию брюшной полости.

Литература

1. Горский В.А., Ржебаев К.Э. и др. Применеие препарата Тахакомб при лапароскопическом уши-вании перфоративных язв двенадцатиперстной кишки. Эндоскопическая хирургия, 1997, 1, стр. 56
2. Горский В.А., Эттингер А.П. и др. Возможности закрытия перфоративных язв пилородуоде-нальной зоны фибрин-коллагеновой субстанцией. Эндоскопическая хирургия, 2001, 2, стр. 14
3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. Москва, 2002
4. Кригер А.Г., Ованесян Э.Р. и др. Лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденаль-ных язв. Эндоскопическая хирургия, 1996, 36, стр. 15-17
5. Darzi A., Carey P.D et all. Preliminary results of laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Surg Laparosc Endosc, 1993, 3, 161-163
6. McKernan J.B., Wolfe B.M. et all. Laparoscopic repair of duodenal ulcer and gastroesophageal reflux. Surg Clin North Am, 1992, 72, 1153-1167
7. Mouiel J., Katkhouda N. Treatment of perforated duodenal ulcer. In Surgical Laparoscopy. Louis, Missouri, 1991, 276-279
8. Mouret P., Francois Y. et all. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer. Br J Surg. 1990, 77, 1006
9. Nathanson L.K., Easter D.W., Cuschieri. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc, 1990, 4, 232-233

Вопросы, ответы, комментарии