Լաբորատոր ցուցանիշների օգտագործումը ինֆուզիոն թերապիայի ծավալի ծրագրավորման ժամանակ

Բանալի բառեր. ինֆուզիոն թերապիա, լաբորատոր քննություններ

Ինֆուզիոն թերապիան ծրագրավորելիս՝ ներարկվող հեղուկների ծավալը ճիշտ որոշելու համար, հարկավոր է առաջին հերթին գնահատել օրգանիզմի ջրային տարածքների վիճակը, վոլեմիկ ստատուսը, հաշվի առնել հեղուկի օրական պահանջները, ապա ավելացնել զգայուն և ոչ զգայուն կորուստներն ու գոյություն ունեցող հեղուկի դեֆիցիտի ծավալը [5,9,16]: Սակայն, ցավոք այս հաշվարկները գործնականում ոչ միշտ են հաջողվում կամ պահանջում են զգալի ժամանակ և միջոցներ...:

Ներկայումս գերադասելի է ջրային սեկըտորները գնահատել ինտեգրալային բիոիմըպեդանսային սպեկտրասկոպիայի մեթոդով [1,3,6–8,12,20,21] կամ Pulsion PiCCO բժշկական ժամանակակից սարքով, որը հնարավորություն է ընձեռում չափել արտանոթային հեղուկի ինդեքսը [4]: Սակայն այս մեթոդները ոչ միշտ են մատչելի լայն կիրառման համար: Ուստի՝ առօրյայում ինֆուզիայի ծավալը որոշելիս, հաճախ ստիպված ենք լինում հիմնվել մի շարք կլինիկալաբորատոր ցուցանիշների վրա, ինչն առաջարկվում է ժամանակակից գրականության մեջ [5,9,10,13,14, 18,19]:

Սույն աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել, թե գրականության մեջ առաջարկվող լաբորատոր ցուցանիշներից (հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, էրիթրոցիտներ, էրիթրոցիտների միջին ծավալ (ԷՄԾ), հեմոգլոբինի միջին խտությունն էրիթրոցիտներում (ՀԽԷ), ընդհանուր սպիտ, կրեատինին/միզանյութ հարաբերություն, նատրիումի պլազմային խտու-թյուն) որոնք են առավել ցայտուն արտացոլում օրգանիզմի ջրային շեղումները և որ ցուցանիշների վրա կարելի է հիմնվել ինֆուզիայի ծավալը ծրագրավորելիս:

Նյութը և մեթոդները. Հետազոտությունը կրկնակի կույր ռանդոմիզացված բնույթի է, անցկացվել է Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և վերակենդանացման ամբիոնի կլինիկական բազայում՝ Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնի ինտենսիվ թերապիայի բաժամունքում (ԻԹԲ):

Պրոսպեկտիվ ձևով հետազոտվել է 2001թ. սեպտեմբերից 2004թ. ապրիլ ամիսներին ԻԹԲ ընդունված 110 հիվանդ (43 կին, 67 տղամարդ), որոնց բնութագիրն ու մահացության կառուցվածքը տրված են թիվ 1 աղյուսակում։

Հիվանդների միջին տարիքը եղել է 44+ 18.6 (14–74) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 1-143 (16.6+21.6) oր, արհեստական շնչառության տևողությունը՝ 8.6+10.8 oր, ծանրության աստիճանն ըստ APACH II՝ 12.3+4.9, գիտակցության մակարդակն ըստ Glasgow-ի սանդղակի՝ 9.9+3.8:

Ըստ ախտորոշումների հիվանդները բաժանվել են 16 խմբերի (աղ. 1):

Աղյուսակից երևում է, որ հետազոտու-թյան մեջ ընդգրկված են բազմապրոֆիլ հիվանդներ, որոնցից ամենամեծաթիվը կազմում են պոլիտրավմայով (n=17), հեմոռագիկ ինսուլտով (n=16) և գանգուղեղային վնասվածքով (ԳՈւՎ) (n=14) հիվանդների խմբերը: 8-ական հիվանդներ եղել են իշեմիկ ինսուլտով և պերիտոնիտով, 6-ական հիվանդներ՝ ստամոքս-աղիքային ուղու արյունահոսությամբ և էնցեֆալիտով, 5-ական հիվանդներ՝ սուր երիկամային անբավարարությամբ և շաքարային դիաբետով, 4 հիվանդ՝ ներուղեղային ուռուցքով, 3-ական հիվանդներ՝ էկլամպսիայով և հրազենային վիրավորումներով և 2-ական հիվանդներ՝ սրտի իշեմիկ հիվանդություն, չափահասների ռեսպիրատոր դիսթրես համախտանիշ (ARDS), թունավորում (ֆոսֆոօրգանական միացություններով, բոտուլիզմ), վիճակ սիրտթոքային վերակենդանացումից հետո, էպիլեպսիա ախտորոշումներով: Աղյուսակում նշված Այլ խմբի մեջ ընդգրկվել են մեկական հիվանդներ՝ ինսուլոմա, Գուդպաշչերի համախտանիշ, ստորին վերջույթի ֆլեգմոնա, Լանդրիի համախտանիշ և նեյրոգեն շոկ ախտորոշումներով:

Ընդհանուր մահացությունը կազմել է 50,9% (n=56), որոնցից 64% (n=36) եղել են տղամարդիկ, 36% (n=20)՝ կանայք: Ամենաբարձր մահացությունը գրանցվել է իշեմիկ իսուլտ և պերիտոնիտ խմբերում՝ յուրաքանչյուրը 87,5%: Մահ չի դիտվել էպիլեպսիայով, էկլամպսիայով և հրազենային վիրավորումներով հիվանդների շրջանում:

Աղյուսակ 1. Հիվանդների դասակարգումն ըստ ախտորոշումների

Բոլոր հիվանդների մոտ ԻԹԲ-ում գտնվելու ընթացքում կատարվել է արյան ընդհանուր (հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, էրիթրոցիտներ), կենսաքիմիական (գլյուկոզա, միզանյութ, կրեատինին, ընդհանուր սպիտ) քննություններ, որոշվել են էլեկտրոլիտները (Na+, K+): Օսմոլյարությունը, կրեատինին/ միզանյութ հարաբերությունը, ԷՄԾ, ՀԽԷ հաշվարկվել են ըստ ընդունված բանաձևերի [2,17].

Օսմոլյարություն = 2Na+ + գլյուկոզա + միզանյութ

ԷՄԾ = Ht (%) (10 / էրիթրոցիտներ ((1012/լ)

ՀԽԷ = Hb (գ/դլ) (100 / Ht (%)

Որոշվել են օրվա դիուրեզը, մարմնի ջերմաստիճանը, դրենաժների առկայության դեպքում՝ նրանց արտադրության ծավալը, աղիների գործունեությունը: Հաշվարկվել են օրգանիզմի ջրային դեֆիցիտը, զգայուն և ոչ զգայուն կորուստները՝ ընդունված բանաձևերով [5, 9,16,22]:

Ջրի դեֆիցիտ = {140 – [Na+ +(գլիկեմիա (մմոլ) - 5) : 3]}/ 140 x ջրի % գործակից x քաշ:

Չորոշվող կորուստները որոշվել են 0.5 մլ/կգ/ժ հաշվարկով՝ հաշվի առնելով դրանց ավելացումը 12%-ով՝ ջերմաստիճանի յուրաքանչյուր աստիճանի բարձրացումից [5,9]:

Որոշվող կորուստների մեջ ընդգրկվել են օրվա դիուրեզը, կղանքը և դրենաժների ծավալը:

Տվյալ հետազոտության ժամանակ յուրաքանչյուր հիվանդի համար դիտարկվել են երեք տարբեր օրերի տվյալներ, որոնք ընտրվել են պատահական՝ կույր ձևով: Այն հիվանդների մոտ, որոնք ԻԹԲ-ում գտնվել են ընդամենը մեկ կամ երկու օր, հաշվի են առնվել միայն այդ օրերի տվյալները:

Հետազոտության արդյունքների վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են Պիրսոնի կորելյացիոն գործակիցը (r), միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p < 0.05-ի դեպքում:

Արդյունքները և նրանց քննարկումը.

Արյան ընդհանուր քննությանը վերա-բերող տվյալները բաժանվել են երեք խմբի՝ նորմայից ցածր (I), բարձր (II) և նորմայի սահմաններում (III) գտնվող ցուցանիշներ (աղ. 2):

Ըստ գրականության տվյալների [5,14]՝ դեհիդրատացիայի ժամանակ դիտվում է էրիթրոցիտների թվի, հեմոգլոբինի, հեմատոկրիտի, ընդհանուր սպիտի պարունակության աճ: ԷՄԾ-ն հիպերտոնիկ դեհիդրատացիայի ժամանակ աճում է, հիպոտոնիկի դեպքում՝ նվազում: Հակառակ պատկեր է դիտվում ՀՄԽ-ի համար:

Աղյուսակ 2. Արյան ընդհանուր քննության ցուցանիշների և օրգանիզմի ջրի կորստի համահարաբերակցությունը

* 6 դեպքում դիտվել է ջրի ավելցուկ (3.3 (1.3լ)
**1 դեպքում դիտվել է ջրի ավելցուկ (5.1լ)
*** 1 դեպքում դիտվել է ջրի ավելցուկ (2.75լ)

Մեր հետազոտությունում վերոհիշյալ ցուցանիշների բարձր արժեքներն ընդգրկվել են II խմբում (աղ. 2, n=23): Սակայն մյուս խմբերում, որտեղ վերոհիշյալ ցուցանիշների արժեքները եղել են նորմայի սահմաններում, ջրի դեֆիցիտը և կորուստը նույնպես եղել են նկատելի: Հետևաբար, դժվար չէ եզրակացնել, որ գոյություն չունի որևէ օրինաչափություն կամ համեմատական կապ արյան ընդհանուր քննության տվյալների (հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, էրիթրոցիտներ, ԷՄԾ, ՀԽԷ) և օրգանիզմի ջրի դեֆիցիտի ու կորստի միջև:

Ընդհանուր սպիտին վերաբերվող տվյալները սույն հետազոտությունում բաժանվել են երկու խմբի (աղ. 3):

Աղյուսակ 3. Արյան ընդհանուր սպիտի պարունակության և օրգանիզմի ջրի կորստի համահարաբերակցությունը

Առաջին խմբում սպիտի պարունակությունը եղել է բարձր թվերի վրա՝ 8.2+0.1 գ/100մլ: Երկրորդ խմբում այն կազմել է 5.9+0.9 գ/100մլ:

Ինչպես արդեն նշվել է՝ դեհիդրատացիայի ժամանակ դիտվում է ընդհանուր սպիտի պարունակության աճ [5,14]: Սակայն մեր հետազոտությունում սպիտի համեմատաբար բարձր պարունակության պայմաններում (p < 0.001) ջրի կորուստն ավելի քիչ է, քան նրա նորմալ կամ ցածր արժեքների դեպքում (p=0.04): Ուստի՝ ինչպես արյան ընդհանուր քննության տվյալներով, այնպես էլ ընդհանուր սպիտի պարունակությամբ հնարավոր չէ ստույգ գաղափար կազմել օրգանիզմի վոլեմիկ վիճակի և ջրի փոխանակության մասին:

Օրգանիզմի ջրային տարածքները բնութագրող մյուս ցուցանիշը, որը նկարագրվում է գրականության մեջ, կրեատինին/միզանյութ հարաբերությունն է: Վերջինիս արժեքը [18] հիպովոլեմիկ հիպերնատրեմիայի ժամանակ լինում է 20-ից բարձր:

Վերոհիշյալ ցուցանիշին վերաբերող 195 տվյալները բաժանել ենք երկու խմբի (աղ. 4): Առաջին խմբում կրեատինին/միզանյութ հարաբերությունն ուղեկցվել է հիպերնատրեմիայով` (154.2+4.1 մմոլ/լ): Վերջինիս ժամանակ առկա է եղել ակնհայտ հիպովոլեմիա, քանի որ ջրի դեֆիցիտը կազմել է 4.1+2.0լ, կորուստները՝ 3.0+1.5 լ, սակայն կրեատինին/ միզանյութ հարաբերությունը եղել է 20-ից ցածր (8.1+3.4): Երկրորդ խմբում, երբ ջրի կորուստները գրեթե նույնպիսին են (p=0.05), ջրի դեֆիցիտն ավելի պակաս, նատրեմիան դարձյալ գրանցվել է 20-ից ցածր, կրեատինին/միզանյութ հարաբերությունը կազմել է՝ 8.3+ 2.3 (p=0.02):

Աղյուսակ 4. Կրեատինին/միզանյութ հարաբերության, նատրեմիայի և ջրի կորստի համահարաբերակցությունը

Թիվ 1 և 2 նկարներում ցուցադրված է օրգանիզմի ջրի ընդհանուր կորստի և կրեատինին/միզանյութ հարաբերության փոխհարաբերակցումը:

Առաջին նկարում դիտարկված տվյալները վերաբերում են հիպերնատրեմիկ հիպովոլեմիային (I խումբ), որի ժամանակ ջրի ընդհանուր կորուստը կազմել է 7.1+2.9լ, կրեատինին/միզանյութ հարաբերությունը՝ 8.1+3.4: Նրանց միջև գրանցվել է խիստ թույլ դրական համահարաբերակցություն՝ r=0.2, p=0.03:

Երկրորդ խմբում (նկ. 2) ջրի ընդհանուր կորուստը կազմել է 3.9+2.2լ, կրեատի-նին/միզանյութ հարաբերությունը՝ 8.3+2.3, և նրանց միջև գրանցվել է խիստ թույլ բացա-սական համահարաբերակցություն՝ r=0.04, p=0.01: Այս տվյալները վկայում են այն մասին, որ քննարկվող ցուցանիշների միջև որոշակի համահարաբերակցություն չկա, հետևաբար՝ կրետինին/միզանյութ հարաբերությունը նույնպես չի կարող ճշգրիտ արտացոլել վոլեմիայի վիճակը:

Նկար 1. Ջրի կորստի և կրեատինին/միզանյութի հարաբերակցումը հիպերնատրեմիկ հիպովոլեմիայի ժամանակ (I խումբ) (n=34, r=0.2, p=0.03)

Նկար 2. Ջրի կորստի և կրեատինին/միզանյութի հարաբերակցումը ոչ հիպերնատրեմիայի պայմաններում (n=161, r=-0.04, p=0.01)

Հաջորդ լաբորատոր ցուցանիշը, որը դիտարկվել է մեր հետազոտության մեջ, հանդիսանում է նատրիումի պլազմային խտությունը:

Պլազմայի նատրիումական պարունակու-թյունը կախված է երկու գործոններից՝ օրգանիզմի ընդհանուր նատրիումի և ջրի քանակություններից: Ուստի, շիճուկում նատրիումի խտությունը կարող է փոխվել օրգանիզմի հեղուկի ծավալի և նատրիումի պարունակության փոփոխություններից, ներ և արտաբջջային տարածքների միջև ջրի տեղաշարժից կամ այս բոլորը միասին վերցրած: Օրգանիզմի ընդհանուր նատրիումի պարունակությունից է կախված ոչ միայն արտաբջջային հեղուկի, այլ նաև մյուս ջրային տարածքների ծավալները [15], քանի որ ջրի ներմուծումն ու արտազատումը կարգավորվում են այնպես, որ նատրիումի խտությունը պահպանվի արտաբջջային հեղուկում [9]: Ուստի, ենթադրվում է, որ օրգանիզմի ջրային վիճակի մասին առավել հիմնավոր տեղեկություն կարելի է ստանալ նատրիումի պլազմային խտությունից:

Նատրիումի պլազմային խտության 262 տվյալները ներկայացրել ենք երեք խմբերով (աղ. 5). I խմբում (n=142) նատրիումի պարու-նակությունը պլազմայում կազմել է 135 – 145 մմոլ/լ, II խմբում (n=86)՝ բարձր 145 մմոլ/լ-ից, III խմբում (n=34)՝ ցածր 135 մմոլ/լ-ից:

Երկրորդ խմբում՝ նատրիումի բարձր արժեքների ժամանակ (152.5±7.2 մմոլ/լ) օրգանիզմի ջրի կորուստը կազմել է 6.9±2.8լ, որի գրեթե կեսը պայմանավորված է եղել ջրի դեֆիցիտով (3.5±2.2լ), մյուս կեսը՝ զգայուն և ոչ զգայուն կորուստներով (3.3±1.7լ): Այս խմբում ջրի ընդհանուր կորստի և նատրիումի արժեքների միջև գրանցվել է դրական կորելյացիա (r=0.4, p=0.001, նկ. 3 Բ.): Սա նշանակում է, որ հիպերնատրեմիայի առկայությունը խոսում է օրգանիզմում գոյություն ունեցող ջրի դեֆիցիտի առկայության մասին:

Աղյուսակ 5. Նատրիումի պլազմային խտության և օրգանիզմի ջրի կորստի հարաբերակցությունը

* ջրի ավելցուկ

Նատրիումի ցածր կամ նորմալ պարունակության պայմաններում զգայուն և ոչ զգայուն կորուստները դարձյալ նկատելի (p=0.03), միայն այն տարբերությամբ, որ այս դեպքերում ջրի դեֆիցիտ չկա (III խումբ) կամ զգալի չէ (I խումբ): Բացի այդ, ինչպես երևում է թիվ 3Ա և 3Գ նկարներից, գոյություն չունի որոշակի համահարաբերակցություն՝ ջրի ընդհանուր կորստի և նատրիումի նորմալ կամ ցածր պարունակության միջև, թեև նրանց միջև գրանցվել է խիստ թույլ դրական կապ (I խումբ՝ r=0.05, p=0.02, III խումբ՝ r=0.2, p=0.03): Ուստի, կարելի է եզրակացնել, որ ջրային տարածքների գնահատման ժամանակ առավել տեղեկատվական է միայն հիպերնատրեմիան, որը խոսում է առկա ջրային դեֆիցիտի մասին: Հիպոնատրեմիայի դեպքում դժվար է միանշանակ պնդել ջրի ավելցուկի առկայությունը, քանի որ հարկավոր է նախ ժխտել կեղծ հիպոնատրեմիայի առկայությունը և հաշվի առնել նաև նատրիումի պարունակությունը մեզում:

Նկար 3 Ա, Բ, Գ. Նատրիումի պլազմային խտության և օրգանիզմի ջրի կորստի հարաբերակցությունը, I, II, III խմբերում:

Ա. I խումբ, n=142, r=0.05, p=0.02

Բ. II խումբ, n=86, r=0.4, p=0.001

Գ. III խումբ, n=34, r=0.2, p=0.03

Այսպիսով, ամփոփելով ստացված արդյունքները, կարելի է կատարել հետևյալ եզրահանգումները.

1. Գործնական առօրյայում լայնորեն կիրառվող լաբորատոր ցուցանիշները ստույգ չեն բնորոշում օրգանիզմի ջրային տարածքների վիճակը, ուստի, չեն կարող բացարձակ հիմք հանդիսանալ ինֆուզիայի ծավալի որոշման համար:

2. Օրգանիզմի ջրային հոմեոստազը լավագույնս արտացոլում է նատրիումի պլազմային խտությունը, սակայն ջրային տարածքների գնահատման ժամանակ առավել տեղեկատվական է միայն հիպերնատրեմիան, որը խոսում է առկա ջրային դեֆիցիտի մասին: Ուստի, այն կարող է հիմք հանդիսանալ ինֆուզիայի ծավալի որոշման համար:

Գրականություն

1. Адлер А.В., Лазарев В.В., Котова С.В., Николаев Д.В. Биоимпендансная спектрометрия в оценке содержания и перераспределения воды в организме при эндоскопических вмешательствах у детей. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 58.
2. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Вып. 4. Петрозаводск, 1997.
3. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л. и др. Мультичастотный сегментный биоимпендансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма. Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии, 1999, 2.
4. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бъертнес Л.Я., Недашковский Э.В. Мониторинг внесосудистой воды легких у больных с тяжелым сепсисом. Анестезиология и реаниматология, 2003, с.41.
5. Козинец Г.И., Бирякова Л.С. и др. Практическая трансфузиология., М.: Триада–Х, 1997.
6. Коростелев Ю.М., Андреенко А.А., Перелома В.И., Широков Д.М., Лемехов А.В. Оценка водных секторов организма методом двухчастотной биоимпендансометрии в периоперационном периоде. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 102.
7. Лазарев В.В., Михельсон В.А., Николаев Д.В. Мониторинг содержания и перераспределения воды в организме методом биоимпендансной спектрометрии у детей. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с. 73.
8. Малышев В.Д. (под ред.). Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь.М: Медицина, 2000.
9. Маршал В.Дж. Клиническая биохимия/Binom, СПб, 2000.
10. Мима М. Горн, Урсула И. Хейтс, Памела Л. Сверинген – Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с анг., M.: БИНОМ,1997.
11. Плесков А. П. Биоэлектрические измерения содержания и распределения воды в организме у здоровых людей. Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН В. А. Неговского, 23–24 марта, 2000, М.
12. Полушин Ю.С., Коростелев Ю.М., Щеголев А.В., Широков Д.М., Митрофанова Н.И. Использование двухчастотной биоимпендансометрии для оценки эффективности инфузионной терапии у нейрохирургических больных. VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 11–15 сентября, 2002г., Омск, с.108.
13. Проценко Д.Н., Ярощецкий А.Н., Горшков К.М., Сычев Е.Н. – Мониторинг центрального венозного давления как показатель эффективности коррекции волемии при тяжелой сочетанной травме. Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского, 23–24 марта, 2000г. М.
14. Савченко В.П., Савченко Т.В. Терапия критических состояний–стратегия и тактика. Туапсе, 1998.
15. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Е. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск, 2001.
16. Эйткенхед А.Р., Смита Г. (под ред.) Руководство по анестезиологии, том 2. Пер. с англ. M.: Медицина, 1999.
17. David T. Moran, Eileen McLaughlin, RN, BSNLast Updated: 04/23/01.
18. Frederick M. Galloway, M.D. Fluids and electrolytes. James Duke Anesthesia secrets. Second Edition, Philadelphia, 2000.
19. Fried L.F., Palevsky P.M., Hyponatremia and hypernatremia,Medical Clinics of North America, 81 (1997): 585-609.
20. Kong C.H., Thompson C.M., Lewis C.A. et al. Determination of total body water in uraemic patients by bioelectrical impedance, Nephrol. Dial. Transplant., 1993, v. 8, p. 716-719.
21. Kreymann G., Paplow N., Muller C. et al. Relation of total body reactance to resistance as a predictor of mortality in septic patients, Crit. Care Med., 1995, v. 23 (Suppl.), p. A49.
22. Wilson M., Fellow M.D., Cowley R. Adams, Shock Trauma Center, Hyponatremia and hypernatremia, 2000.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ