Նործինների շնչառական խանգարումների բուժման նորագույն մեթոդները հաջողությամբ ներդրվել են Հայաստանում

Ծնվելուց հետո, ո՞ր նորածինների մոտ են ավելի հաճախ առաջանում շնչառական խանգարումներ, ո՞րն է դրանց առաջացման պատճառը եւ հնարավո՞ր է արդյոք այն կանխարգելել։

Հայաստանում յուրաքանչյուր տարի 1000 նորածիններից 65-ը ծնվում են ժամանակից շուտ։ Բնականաբար վաղաժամ ծնված նորածինների մոտ հիվանդացության և մահացության ցուցանիշները ավելի բարձր են, քան հասուն նորածինների մոտ։  Հաճախ անհաս նորածինների մոտ ծնվելուց հետո հատկապես, երբ նրանց հեստացիոն տարիքը փոքր է 32 շաբաթ, զարգանում են շնչառական խանգարումներ, որոնք պահանջում են տարբեր աստիճանի շնչառական օժանդակություն՝ ընդհուպ մինչեւ թոքերի արհեստական օդափոխություն։

Անհաս նորածինների շնչառական համակարգի ամենածանր հիվանդություններից մեկը՝ շնչառական խանգարումների համախտանիշն է (ՇԽՀ), որի գլխավոր պատճառը թոքային սուրֆակտանտի պակասն է։ ՇԽՀ-ի զարգացման ռիսկը մեծանում է հղիության ժամկետի նվազման հետ։ ՇԽՀ-ի  հանդիպման հաճախությունը կազմում է 92% այն նորածինների մոտ, որոնք ծնվել են 24-25, 88%` 26-27,  76%` 28-29 և 57% `30-31 շաբաթ  հեստացիոն հասակում։

Միջամտությունները, որոնք ուղղված են ՇԽՀ-ի կանխարգելմանը պետք է իրականացվեն մինչև երեխայի ծնունդը։ ՇԽՀ-ի ռիսկով անհաս նորածինները պետք է ծնվեն այնպիսի կենտրոններում, որտեղ  բուժանձնակազմը տիրապետում է վերակենդանացման միջոցառումների կատարմանը և հետագա շնչառական օժանդակությանը։  Այդ նորածինների ելքերը ավելի բարեհաջող են համեմատած այն նորածինների հետ, որոնք ծնվուն են  երկրորդ մակարդակի ծննդատներում։ Այս փաստը հստակ հաստատված է  եվրոպական երկրների տվյալներում, որտեղ արդեն վաղուց գործում է  պերինատալ օգնության ռեգիոնալիզացիայի  համակարգը։

Կորտիկոստերոիդների, օրինակ դեքսամետազոնի ներմուծումը՝ վաղաժամ ծննդաբերության սպառնալիքով կանանց, համաձայն ստանդարտ արձանագրության (6մգ 12 ժամը մեկ 2 օր) նվազեցնում է մահացության ռիսկը նեոնատալ շրջանում՝ նորածնի վրա առանց բացասական ազդեցության։ Բացի դրանից դրա ներմուծումը ունի այլ դրական ազդեցություններ՝ նվազեցնում է ներփորոքային արյունազեղումների և նեկրոզացնող էնտերոկոլիտի(ՆԷԿ) առաջացման ռիսկը։ Նման բուժում խորհուրդ է տրվում բոլոր այն հղիներին, որոնք ունեն վաղաժամ ծննդաբերության ռիսկ մինչև 32 շաբաթ  հեստացիոն հասակը։ Պերինատալ ստերոիդների  կիրառումը 34-36 շաբաթական հեստացիոն հասակում այդքանել արդյունավետ չեն, չնայած բարձր ռիսկի դեպքում երբեմն կիրառվում են։

Շնչառական հիվանդությունների առաջացման ևս մեկ պատճառ է հանդիսանում կեսարյան հատումների բարձր հաճախությունը, որոնք հաճախ իրականացվում են ոչ բավարար հիմնավորմամբ։  Հետազոտությունները, որոնք կատարվել են դեռևս 20 տարի առաջ ցույց են տվել, որ կեսարյան հատումը մինչև ծննդաբերական գործունեությունը, ինչպես նաև մինչեւ 39  շաբաթական հեստացիոն հասակը, նորածինների մոտ կտրուկ բարձրանում է շնչառական հիվանդություների ռիսկը։ Վերը նշվածը ցուցադրված է դիագրամայով։

Նորածինների մոտ շնչառական խանգարումների առաջացման հաճախությունը կարելի է բավականաչափ նվազեցնել, եթե պլանային կեսարյան հատումները կատարվեն  ոչ շուտ, քան 39 շաբաթական հեստացիոն հասակը։ Ցանկալի կլիներ, որ այս դիագրաման միշտ լիներ մեր գործընկերների աչքի առաջ, որոնք պատրաստվում են կատարել վիրահատական ծննդալուծում։ Այսպես կոչված հասունին մոտ (հեստացիոն հասակը 34-36 շաբաթական) անհաս նորածինների շնչառական խանգարումները դրսևորվում են  անցողիկ հաճախաշնչության կամ  թաց թոքերի համախտանիշի՝ ՇԽՀ-ի II տիպի ձևով, որի առաջացման պատճառներից մեկը թոքերում առկա ֆետալ հեղուկի ներծծման դանդաղումն է՝ կապված նորածնի արյան մեջ կատեխոլամինների ցածր պարունակության հետ։

Նորածինների  շնչառական  խանգարումների  բուժման ո՞ր մեթոդներն են կիրառվում։ Կա  արդյոք առաջընթաց վերջին տարիներին։

Թոքերի արհեստական շնչառության ներդրումը (ԹԱՇ) 70- ական թվականների վերջում եւ 80- ականների սկզբում բավականաչափ բարձրացրեց ծանր շնչառական խանգարումներով նորածինների ապրելիությունը։ Սուրֆակտանտի պրեպարատների հայտնվելը 90 -ականների վերջում նվազեցրեց խորը անհաս նորածինների մահացության և բարդությունների առաջացման հաճախությունը։ Մոտավորապես անհաս նորածինների 87%, որոնք ունեն 500-1000գ քաշ ծնվելիս և 60%-ը, որոնք ունեն 800-1500գ քաշ պահանջում են ԹԱՇ։ ԹԱՇ-ի բացասական կողմը կայանում է նրանում, որ փրկելով նորածնի կյանքը միևնույն ժամանակ վնասում է անհաս թոքերը։ Ծայրահեղ ցածր քաշով անհաս նորածինների երկարատև ինտուբացիան եւ ԹԱՇ-ը  հաճախ  ասոցացվում է բարձր մահացությամբ և ծանր նյարդաբանական խանգարումներով։

Այդ ռիսկի հետ կապված ամբողջ աշխարհի նեոնատոլոգները վերջին տարիներին փորձում են իրականացնել ռեսպիրատոր օժանդակություն՝ խուսափելով ինտուբացիայից եւ մեխանիկական օդափոխությունից։ Ոչ ինվազիվ է կոչվում ռեսպիրատոր օժանդակության  ցանկացած ձև, որի ժամանակ չի օգտագործվում ներշնչափողային խողովակ։ Այն ներառում է CPAP, փափուկ քթային բեղիկներով ցանկացած տիպի օդափոխություն, որոնք ունեն հետևյալ ընդհանուր անվանումը՝ ընդհատվող քթային օդափոխություն դրական ճնշումով և բարձր հոսքով  խոնավացված թթվածին քթային բեղիկներով։

Անհաս նորածինների ոչ ինվազիվ ռեսպիրատոր օժանդակության հիմնական մեթոդներից մեկը հանդիսանում է ինքնուրույն շնչառությունը մշտական դրական ճնշումով շնչուղիներում կամ continuous positive airway pressure (CPAP ըստ անգլիական հապավման)։ Եվրոպական և ԱՄՆ-ի մի շարք նեոնատալ կենտրոններում այս մեթոդը ընդունվել է որպես ռեսպիրատոր թերապիայի առաջնային  ռազմավարություն։ Այս մեթոդը կիրառվում է անհաս նորածինների ՇԽՀ-ի և թոքերի այլ հիվանդությունների, ինչպես նաև հետէքստուբացիոն շրջանի և անհաս նորածինների ապնոէի որոշ տեսակների ժամանակ։

	Անհաս նորածին, որը ստանում է բուժում քթային Bubble CPAP մեթոդով Մոր և մանկան Առողջության պահպանման գիտահետազոտական կենտրոնում

Մեր երկրում անհաս նորածինների  ՇԽՀ-ի բուժման ստանդարտ մոտեցումը թթվածնային թերապիան էր ավանդական մեթոդով, իսկ ռեսպիրատոր դիսթրեսի խորացման ժամանակ՝ ինտուբացիա, ԹԱՇ և բուժում սուրֆակտանտով։

Շնչառական խանգարումների բուժման  նորարագույն մեթոդների ներդրման խթան հանդիսացավ մեր կենտրոնի երկարաժամկետ համագործակցությունը Անգլիայի Թագավորական քոլեջի գործընկերների հետ։ Բազմակի ուսուցումից  հետո, 2004թ-ին Հայաստանում առաջին անգամ, մեր նորածնային ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում սկսվեց օգտագործվել  քթային CPAP-ը անհաս նորածինների շնչառական խանգարումների ժամանակ։

Վերջին 10  տարիների արդյունքները հաստատում են այն, որ անհաս նորածինների շնչառական խանգարումները հաջողությամբ կարելի է բուժել քթային CPAP-ով առանց մեխանիկական օդափոխության և սուրֆակտանտի։ Մեր բաժանմունքի  փորձը ցույց  տվեց, որ ագրեսիվ ռեսպիրատոր թերապիայի նվազեցումը  չի ասոցացվում  բարձր մահացությամբ, այլ ընդհակառակը։ Ռեսպիրատոր թերապիան CPAP մեթոդով ունի որոշակի առավելություններ համեմատած ավանդական մեթոդի հետ։ Դրանք արտահայտվում են մահացության, ԹԱՇ պահանջի իջեցմամբ գրեթե 45%, ԹԱՇ-ի երկարատևության իջեցում կապված վաղ էքստուբացիայով և անցումը  CPAP-ի։ Այս բոլորը բերեց նաև սուրֆակտանտի թանկարժեք պրեպարատների օգտագործման նվազման։

Մեր փորձի դրական արդյունքը հնարավորություն ստեղծեց այն ներդնել  ք.Երևանի  և մարզերի նեոնատալ բաժանմունքներում, որն էլ բերեց հիվանդացության և մահացության ցուցանիշների նվազման, ինչպես նաև նվազեցրեց հիվանդների քանակը, որոնք պահանջում էին տեղափոխում ավելի բարձր մակարդակի բուժհաստատություն։

Վերջերս մեր կենտրոնը օգտագործում է ևս մեկ ռեսպիրատոր օժանդակության ժամանակակից մեթոդ՝ բարձր հոսքով քթային բեղիկներով թերապիա(ԲՀՔԲ)։ Այս ոչ ինվազիվ մեթոդի ժամանակ օգտագործվում է բարձր հոսք, որը  գերազանցում է հիվանդի ֆիզիոլոգիական հոսքը ներշնչման ժամանակ, ինչի հետևանքով առաջանում է բարձր ֆարինգիալ ճնշում նման CPAP-ին։ Բարձր հոսքով խառնուրդը  նպաստում է քիթըմպանային մեռյալ տարածությունից ածծխաթթու գազի հեռացմանը և բարձր կոնցենտրացիայով թթվածնի առաքմանը, քան թթվածնի տրման ավանդական մեթոդների ժամանակ։

Նորածին, որը ստանում է ռեսպիրատոր թերապիա բարձր հոսքով

Այս մեթոդը հատկապես իրեն արդարացրեց  հասուն և հասունին մոտ անհաս նորածինների մոտ, որոնց մոտ CPAP-ի կիրառումը ունի բարդություններ և տեխնիկական դժվարություններ։ Այս մեթոդը մեր բաժանմունք ներդրվելուց հետո  և մեր կողմից արձանագրություններ մշակվելուց հետո կատարեցինք գործընկերների ուսուցում այլ բաժանմունքներից։ Արդյունքը դարձավ այն, որ 2013թ-ից այն օգտագործվում է  Հայաստանի 15 նեոնատալ բաժանմունքներում։ Ավելացնեմ նաև այն, որ  մեր արդյունքները հրատարակվել են  ռուսական ամսագրում՝«Նեոնատոլոգի», որը  առաջացրեց մոսկովյան մեր գործընկերների հետաքրքրությունը այս մեթոդի ներդրմանը իրենց երկրում։

Ինչպես գիտական հետազոտությունները կարող են օգնել գործնական բժշկին

Պատմականորեն այնպես դասավորվեց, որ արդեն տաս տարի շարունակ,  առաջին անգամ մեր կենտրոնում են ներդրվել առավել զարգացած պերինատալ տեխնոլոգիաները  Հայաստանում։ Դրանցից են ուլտրաձայնային հետազոտությունը, էքստրակորպորալ բեղմնավորումը և այլն։

Մենք ևս շարունակում ենք լավագույն ավանդույթները և վերջին 15 տարիների ընթացքում Հայաստանում առաջին անգամ մեր  կենտրոնի նեոնատալ բաժանմունքում են ներդրվել առավել զարգացած տեխնոլոգիաները։

Դրանց թվին են պատկանում սուրֆակտանտի բարեհաջող օգտագործումը, խորը անհաս նորածինների բաց Բոտալյան ծորանի վիրաբուժական բուժումը, նեյրոսոնոգրաֆիան և այլ մեթոդներ, որոնց մասին արդեն խոսվել է։ Մեր բաժանմունքի  հետազոտությունների կլինիկական տվյալները հիմք են հանդիսացել  դոկտորական, թեքնածուական ատենախոսությունների պաշտպանության, ինչպես նաեւ արձանագրությունների ստեղծման, որոնցով աշխատում են մեր երկրի նեոնատոլոգները։ Բաժանմունքը հանտիսանում է նաև Մ. Հերացու անվան բժշկական համալսարանի նեոնատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա, որտեղ իրականացվում է, ինչպես երիտասարդ կադրերի պատրաստում, այնպես էլ բժիշկների  վերապասրաստում։

Ներկա ժամանակում մենք համատեղ ք. Օկլենդի (Նոր Զելանդիա) գործընկերների  հետ կատարում ենք հետազոտություն, որն ուղղված է շնչառական խանգարումներով նորածինների մոտ բարձր հոսքով ռեսպիրատոր թերապիայի ազդեցությունը օդափոխության և  գազափոխանակության վրա։ Առանձնահատուկ  ուշադրություն է դարձվում մեթոդի անվտանգության և էֆեկտիվության  վրա։ Հուսով եմ, որ այս հետազոտությունը կօգնի առկա ռեսպիրատոր թերապիայի մեթոդները դարձնել անվտանգ և արդյունավետ, որը կբերի մեր փոքրիկ հիվանդների  բուժման հետագա արդյունքների էֆեկտիվության բարձրացման։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ