Կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ ախտահարմամբ նորածիների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի կլինիկական նշանակությունը

ԿՆՀ (կենտրոնական նյարդային համակարգ)-ի պերինատալ ախտահարման իրական հաճախականությունը հնարավոր չէ ճշտել, քանի որ չկա նևրոլոգիական նորման ախտաբանությունից տարանջատող հստակ չափորոշիչներ [1,3,8]: Ներկայումս նորածինների մոտ գլխուղեղի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարման ախտորոշումը հիմնականում հիմնվում է կլինիկո-անամնեստիկ և սոնոգրաֆիկ չափորոշիչների վրա: Սակայն միշտ չէ, որ կլինիկական ախտանիշները համընկնում են նեյրոսոնոգրաֆիայի արդյունքների, իսկ հետագայում էլ ՀՇԶ (հոգե-շարժական զարգացման)-ի տեմպերի հետ: Ընդ որում, հաճախ են հանդիպում այն դեպքերը, երբ կատամնեզում կա ծանր նևրոլոգիական դեֆեկտներ, որոնք նեոնատալ շրջանում ունեցել են նորմալ նևրոլոգիական ստատուս և հակառակը` նևրոլոգիական ծանր ախտաբանությամբ նորածինները կատամնեզում ունենում են ՀՇԶ-ի նորմալ տեմպեր [1,2,4,6,8]: Նեոնատալ շրջանում ԿՆՀ-ի վիճակի գնահատման տեխնիկական հնարավորությունների լայնացումը կմեծացնի ուղեղի պերինատալ ախտահարումների բացահայտման հաճախականությունը և կվերացնի նշված թերությունները [2,3,7]: Այս առումով վերջին տարիներին սկսել են ակտիվորեն քննարկել օբյեկտիվ լաբորատոր ցուցանիշների օգտագործումը, որոնք վկայում են ԿՆՀ-ի անբարեհաջող վիճակի մասին: Նյարդային համակարգի վնասման մարկերների ճշտումը և նրանց պաթոգենետիկ նշանակության հիմնավորումը վաղ ախտորոշման և վիճակի ծանրության գնահատման, բուժման հնարավորին չափ վաղ սկզբի համար ունի հսկայական նշանակություն: Օտարերկրյա գիտնականների կողմից կատարված մի շարք հետազոտություններ վկայում են ՆՍԷ-ի (նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազա) ախտորոշիչ նշանակության օգտին [1,3,4,5,7]: Նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազան (ՆՍԷ) - ԿՆՀ-ի ներբջջային ֆերմենտ է, որը հանդիպում է նեյրոէկտոդերմալ ծագման բջիջներում (գլխուղեղի նեյրոններում և պերիֆերիկ նյարդային հյուսվածքում): Ներկայումս ՆՍԷ-ն դիտարկվում է որպես նեյրոնների վնասման առավել բնորոշ մարկեր, ծառայում է որպես ինդիկատոր` ԿՆՀ-ի դիֆերենցվածության աստիճանի որոշման համար (ՆՍԷ-ն հայտնաբերվում է նեյրոնային դիֆերենցման համեմատաբար ուշ փուլերում, սինապտոգենեզին զուգահեռ, այսինքն 22-շաբաթական հղիությունից հետո) [5,8] և հանդիսանում է բոլոր դիֆերենցված նեյրոնների ներկայումս հայտնի, փաստացիորեն ընդհանուր միակ մարկերը: ԿՆՀ-ի ծանր ախտահարմամբ երեխաների մոտ ՆՍԷ-ի բարձր մակարդակը բացատրվում է հեմատո-էնցեֆալիկ բարյերի վնասմամբ և ուղեղ-արյուն ուղղությամբ թափանցելիության բարձրացմամբ (թթվածնային անբավարարութան ազդեցության տակ): ՆՍԷ-ն կենսաբանորեն բավականին կայուն նյութ է, ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման ախտորոշման նպատակով ՆՍԷ-ի որոշումը կարելի է համարել օպտիմալ: Հետազոտության մեջ որպես ԿՆՀ-ի վնասման մարկեր է վերցվել ՆՍԷ-ն: 

Հետազոտության նպատակը

Սույն հետազոտության նպատակը կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ ախտահարմամբ նորածիների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի կլինիկական նշանակության որոշումն է:

Հետազոտության նյութը և մեթոդները

Հետազոտությունը իրականացվել է 136 երեխաների մոտ, որոնցից 20-ը ծնվել են առողջ մայրերից, նորմալ ընթացքով հղիությունից և վաղ նեոնատալ շրջանում գնահատվելով որպես առողջ նորածիններ` կազմել են հսկիչ խումբը: Մյուս 116 երեխաները ծնվել են հեստացիայի ախտաբանությամբ զուգակցված հղիությունից` կազմելով հետազոտվող խումբը: Վերջինս բաժանվել է ենթախմբերի ըստ պերինատալ շրջանի հիպօքսիայի ու ասֆիքսիայի ծանրության աստիճանի: ՆՍԷ-ն որոշվել է ինչպես հետազոտվող, այնպես էլ հսկիչ խմբի բոլոր նորածինների պորտալարային արյան շիճուկում, ծնվելուց անմիջապես հետո, իմունոհեմիլյումինեսցենտային մեթոդով, տեստ-հավաքածուների միջոցով:

Հետազոտության արդյունքները և քննարկումը

ԿՆՀ-ի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարման ծանրության տարբեր աստիճանների դեպքում կլինիկական տվյալներին էական լրացում է դառնում պորտալարային արյան շիճուկում ՆՍԷ-ի մակարդակի որոշումը: Այն իրականացվել է ուղեղային իշեմիայի ծանրության տարբեր աստիճաններով երեխաների մոտ: Հետազոտման արդյունքները ամփոփված են աղյուսակ 1-ում: 

Հսկիչ խմբի նորածինների պորտալարային արյան շիճուկում որոշված ՆՍԷ-ի ցուցանիշի միջին մեծությունը կազմել է 7,02±0,53 մկգ/լ, որը համապատասխանում է ՆՍԷ-ի նորմատիվային ցուցանիշներին: I խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ չի գրանցվել ԿՆՀ-ի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում, բայց նրանց մայրերի մոտ ախտորոշվել է հղիության որևէ ախտաբանություն) գրանցվել է ՆՍԵ-ի 30,50±4,33 մկգ/լ մակարդակ, որը գերազանցում է նորմային մոտ 3,5 անգամ:

ՆՍԷ-ի մակարդակը ըստ ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման բախշված ենթախմբերում

Աղյուսակ 1

p1, p1-2, p1-3 – վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն համապատասխան հսկիչ և 1, 1 և 2, 1 և 3 և այլն, խմբերի միջև: 

Հետազոտվող նորածինների II խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ երկարատև հիպօքսիայի և ինտրանատալ ասֆիքսիայի ֆոնի վրա ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի թեթև աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում) ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 52,48±3,76 մկգ/լ, որը նորմային գերազանցում է 6,56 անգամ, իսկ III խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի միջին աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում) համապատասխանաբար 55,24±4,64 մկգ/լ, որի գերազանցումը նորմային կազմել է 6,8 անգամ: Կարելի է նկատել, որ ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման II և III խմբերում ՆՍԷ-ի մակարդակի զգալի տարբերություն չի գրանցվել (52,48±3,76մկգ/լ և 55,24±4,64 մկգ/լ):

Վիճակագրական առումով մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում IV խումբը (երեխաներ, որոնց մոտ ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի ծանր աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում), որտեղ ՆՍԷ-ի միջին թվաբանական ցուցանիշը կազմել է 81,21±4,72 մկգ/լ: Այն գերազանցում է նորմատիվային ցուցանիշներին 10,9 անգամ: IV խմբում ՆՍԷ-ի այդպիսի բարձր մակարդակը ամենայն հավանականությամբ վկայում է ԿՆՀ-ի ախտահարման մեծ ծավալների և խորության մասին: Հաշվի առնելով այն փաստը, որ ԿՆՀ-ի ծանր պերինատալ ախտահարմամբ 33 նորածիններից (IV խումբ) 14-ը մահացել են վաղ նեոնատալ շրջանում, իսկ 2-ը տեղափոխվել են III կարգի հիվանդանոցներ, մենք նպատակահարմար համարեցինք անց կացնել այդ խմբի մահացած, կենդանի մնացած, ինչպես նաև տեղափոխված նորածինների պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակի համեմատական վերլուծությունը (Աղյուսակ 2):

Աղյուսակում գրանցված տվյալներից երևում է, որ վաղ նեոնատալ շրջանում մահացած նորածինների մոտ պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակը, ի տարբերություն կենդանի մնացածների և տեղափոխվածների, բավականին բարձր է (111,09±3,92մկգ/լ p

ՆՍԷ-ի մակարդակը ԿՆՀ-ի պերինատալ ծանր ախտահարմամբ նորածինների մոտ 

Աղյուսակ 2

p*-**, p*-***, p**-*** – վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն համապատասխան խմբերի միջև: 

Եզրահանգումներ

• Կյանքի առաջին րոպեներին ԿՆՀ-ի ախտահարման ծանրությունից կախված պորտալարային արյան շիճուկում ՆՍԷ-ի մակարդակի համեմատական վերլուծությունը ցույց տվեց, որ այն ցուցանիշները, որոնք ստացվում են ԿՆՀ-ի ծանր ախտահարմամբ երեխաների մոտ, զգալիորեն գերազանցում են թեթև ախտահարումով երեխաներից ստացված թվերին: 
• ԿՆՀ-ի ծանր պերինատալ ախտահարմամբ երեխաների մոտ անբարենպաստ կանխորոշիչ նշանը, որը խոսում է մահացու ելքի բարձր հավանականության մասին, պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակի բարձրացումն է 90մկգ/լ-ից: 
• ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման II և III խմբերում (թեթև և միջին ծանրության) ՆՍԷ-ի մակարդակի զգալի տարբերություն չի գրանցվել: Վերջինս խոսում է ԿՆՀ-ի պերինատալ թեթև և միջին ծանրության ախտահարման և ՆՍԷ-ի մակարդակի միջև կոորելյացիոն կապի բացակայության մասին:

 Գրականություն

1. Ангалева И. С., Лунева Е.Н., Лебедев А.С. Прогностические возможности специфических белков беременности// Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. -С.13-14.
2. Артымук Н.В., Тришкин А.Г., Николаева Л.Б. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности//Медицина в Кузбассе. 2006- № 2 (Спец. вып.)- С. 5-8.
3. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Подкопаев В.Н., Яцык Г.В. Диагностическое и прогностическое значение нейроспецифических изоферментов креатининкиназы и енолазы при гипоксически – ишемических поражениях мозга у новорожденных детей. // Медицинский научный и учебно - методический журнал. – 2003. – N15. – С. 129-131.
4. Павлова Н.Г., Фоменко Б.А., Русина Е.И. Значение функциональных и биохимии­ческих маркеров развития центральной нервной системы в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденного. //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 1999. – N6. – С.4-9.
5. Рогаткин С.О., Турина О.Н., Володин Н.Н. Перспективы иммунологического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. // Педиатрия. – 2001. – № 4. – С.35-43.
6. Чехонин В.П., Лебедев С.В., Блинов Д.В. и др. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных. //Вопр. гинекологии, акуш. и перинатологии. – 2004. – №3. – С.50-61.
7. Oberhansli J., Extermann P., Jaggi E., Pfizenmaier M. Neuron specific enolase in asphyxiated newborns: association with encephalopathy and cerebral function monitor trace // Arch. Dis. Childh. Fetal Neonatal Ed. 1995. - Vol. 72. - P. 39-42.
8. Palmer G.C., Suhey E. F., Yidiz A., Kivilcim G. et al. Neuron specific enolase levels and neuroimaging in asphyxiated term newborns // J. Child Neurol. 2002. - Vol. 17, № 11.-P. 824-829.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ