Ուրոլոգիական կլինիկական օրդինատուրայի ծրագիրը Ամերիկայի Միացյալ Նահանգներում` Քլիվլենդ կլինիկայի օրինակով

Մասնագիտական կրթության խնդիրները հանդիսանում են ժամանակակից բժշկության ակտուալ հիմնահարցերից, քանի որ բժշկությունը և դրա բոլոր ոլորտները գտնվում են մշտական զարգացման մեջ: Նման խնդիրների լուծման համար չպետք է անտեսել համաշխարհային լավագույն կրթօջախների և բժշկական հաստատությունների մեծ փորձը:

Այս հոդվածի ստեղծման միտքը առաջացել է Քլիվլենդի համալսարանական կլինիկայում երկուամսյա կլինիկական օրդիանտուրայի վերապատրաստման ծրագիրը անցկացնելուց հետո: Երիտասարդ բժիշկների փոխանակման այս ծրագիրը ստեղծվել է Երևանի Պետական Բժշկական Համալսարանի կողմից և կրելու է շարունակական բնույթ: Ծրագրի իրականացման գործում մեծ դեր է ունեցել Քլիվլենդ կլինիկայի հայազգի բժիշկ անեսթեզիոլոգ Րաֆի Ավիտիսյանը: Բացի բուն մասնագիտական գիտելիքների ձեռքբերումից, վերապատրաստման ընթացքում ուսումնասիրվել է նաև այդ ակադեմիական կլինիկայի ուրոլոգիական օրդինատուրայի ծրագիրը: 

Քլիվլենդ կլինիկան հիմնադրվել է 1921թ.-ին: 2007թ.-ին կլինիկան արձանագրել է 3.2 միլիոն հիվանդների այց և 73.986 վիրաբուժական դեպք: Նրանց շարքում եղել են հիվանդներ ԱՄՆ-ի բոլոր 50 նահանգներից և աշխարհի ավելի քան 80 երկրներից: Ավելի քան 1700 բժիշկներ և գիտնականներ ապահովում են հիվանդի խնամք 120 մասնագիտություններով և ենթամասնագիտություններով: Սկսած 1990-ից ԱՄՆ-ի համաշխարհային զեկույցի համաձայն Քլիվլենդ կլինիկան դասվում է ԱՄՆ-ի լավագույն 4 կլինիկաների շարքին: Վերջին 7 տարիների ընթացքում ուրոլոգիական ծառայություններով Քլիվլենդ կլինիկան դասվել է ԱՄՆ-ի լավագույն 2 կլինիկաների շարքին, իսկ ուրոլոգիական կլինիկական օրդինատուրայի ծրագիրը դասվում է լավագույների շարքին, ինչով թույլ է տալիս իր շրջանավարտներին իրենց ամուր տեղը զբաղեցնել ապագա կլինիկական և գիտական ուրոլոգիայի առաջնորդների շարքում: Վերը նշվածը կասկած չի հարուցում, որ նման հզոր փորձ ունեցող կլինիկայի օրդինատուրայի ծրագիրը պետք է բոլոր զարգացող երկրների համար մոդել հանդիսանա ուրոլոգիա մասնագիտությունը զարգացնելու համար:

Ուրոլոգիական կլինիկական օրդինատուրայի ուսուցման ծրագիրը Քլիվլենդ կլինիկայի Գլիկման ուրոլոգիական և երիկամային ինստիտուտում իրենից ներկայացնում է 6 տարվա տևողությամբ ծրագիր, որը ներառում է մեկ տարի նախամասնագիտացում, մեկ տարի գիտական աշխատանք և չորս տարի կլինիկական ուրոլոգիա: Ինստիտուտի բոլոր անդամները ապահովում են ակադեմիական միջավայրը, որը թույլ է տալիս կլինիկական օրդինատորներին հավասարակշռել կլինիկական և գիտական գործունեությունը:

Քլիվլենդ կլինիկայի Գլիկման ուրոլոգիական և երիկամային ինստիտուտը ունի 64 բժիշկներից և գիտնականներից կազմված անձնակազմ, որոնք ներկայացնում են ուրոլոգիայի բոլոր ենթամասնագիտությունները:

Կլինիկական օրդինատորները մասնակցում են հիվանդի խնամքին բոլոր տեսանկյուններց` սկսած հիվանդների ամբուլատոր ֆիզիկական զննումից և ստացիոնար վիրահատություններից մինչև հիվանդների հետվիրահատական խնամքը: Քլիվլենդ կլինիկան ապահովում է հինգամյա տարի կլինիկական ուսուցում, որից մեկը ընդհանուր վիրաբուժություն է, իսկ մնացած չորսը ուրոլոգիական ուսուցում: Բացի դրանից մեկ ամբողջ տարի նվիրված է հիմնակական ուրո-լոգիական գիտական աշխատանքների վերաբերյալ հմտությունների զարգացմանը: Ստորև ներկայացվում են յուրաքանչյուր տարվա համար նախատեսված ծրագրերը.

Առաջին տարվա ծրագիր

7 ամիս - ընդհանուր վիրաբուժություն

1 ամիս - ընդհանուր ուրոլոգիա

1 ամիս - երիկամի տրանսպլանտացիա

1 ամիս - արտակարգ իրավիճակների բժշկություն

1 ամիս - վիրաբուժական ինտենսիվ խնամք

1 ամիս - նեֆրոլոգիա

Երկրորդ տարվա ծրագիր

1 ամիս - ուրոլոգիական ուռուցքաբանություն

2 ամիս - էնդոուրոլոգիա

2 ամիս - ռեկոնստրուկտիվ ուրոլոգիա

1 ամիս - մանկական ուրոլոգիա

1 ամիս - լապարասկոպիկ ուրոլոգիա

1 ամիս - կանացի ուրոլոգիա

1 ամիս անպտղություն/ամբուլատոր ուրոլոգիա

2 ամիս ստացիոնար կոնսուլտացիաներ

Երրորդ տարվա ծրագիր

3 ամիս ուրոլոգիական ուռուցքաբանություն

1 ամիս - էնդոուրոլոգիա

1 ամիս - ռեկոնստրուկտիվ ուրոլոգիա

1 ամիս - ռենալ տրանսպլանտացիա

1 ամիս - մանկական ուրոլոգիա

1 ամիս - լապարոսկոպիկ ուրոլոգիա

1 ամիս - կանացի ուրոլոգիա

1 ամիս - անպտղություն/ամբուլատոր ուրոլոգիա

1 ամիս ստացիոնար կոնսուլտացիաներ

Չորրորդ տարվա ծրագիր

Ուրոլոգիական գիտական աշխատանք` առանց որևէ կլինիկական պատասխանատվության

Հինգերորդ տարվա ծրագիր

5 ամիս ուրոլոգիական ուռուցքաբանություն

2 ամիս ռենալ տրանսպլանտացիա

1 ամիս մանկական ուրոլոգիա

1 ամիս լապարոսկոպիկ ուրոլոգիա

1 ամիս կանացի ուրոլոգիա

1 ամիս անպտղություն/ամբուլատոր ուրոլոգիա

Կլինիկական օրդինատորների պատասխանատվությունները

Սկսած առաջին իսկ օրվանից ռեզիդենտները ուղղակիորեն աշխատում են պրոֆե-սորադասախոսական անձնակազմի հետ, որը նրանց հնարավորություն է տալիս սովորել ուրոլոգիական պաթոլոգիաների մենեջմենթը ինչպես ստացիոնարում, այնպես էլ ամբուլատոր կլինիկայում: Յուրաքանրյուր տարվա ռեզիդենտ շաբաթվա 3-4 օրը անց կացնում է վիրահատարանում: Ընդ որում կրթսեր ռեզիդենտները մասնակցում են էնդոուրոլոգիական և տղամարդու շեքային վիրահատությունների, իսկ ավագ ռեզիդենտները մասնակցում են բաց և լապարոսկոպիկ օնկոուրոլոգիական և ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունների: Ավագ ռեզիդենտները ավելի շատ կենտրոնանում են վիրաբուժական հմտությունների ամրապնդման վրա:

2-րդ տարվա ռեզիդենտները ամսեկան ունեն 5-6 գիշերային հերթապահություն, 3-րդ տարվա ռեզիդենտները կլինիկայում անց կացնում են 2-3 հանգստյան օր, 4-րդ տարվա ռեզիդենտները ազատ են բոլոր տեսակի կլինիկական պատասխանատվություններից, 5-րդ տարվա ռեզիդենտները ունեն տնային հերթապահություններ` տրանսպլանտացիային հատկացված ամիսների ընթացքում: 

Գիտական գործունեություն

Բոլոր ռեզիդենտներին հնարավորություն է տրվում կլինիկական աշխատանքի հետ մեկտեղ ծավալել նաև գիտական աշխատանք: Նման գիտական ծրագրերը ռեզիդենտները իրականացնում են իրենց ղեկավարների անմիջական հսկողությամբ: Ռեզիդենտները հնարավորություն ունեն տպագրելու իրենց գիտական աշխատանքները և ներկայացնել դրանք ինչպես տեղական, այնպես էլ միջազգային գիտական ժողովների ժամանակ: Ընդ որում համալսարանն է հովանավորում կոնֆերանսներին նրանց մասնակցությունը և ճանապարհային ծախսերը: 2007-ին Քլիվլենդ կլինիկայի ուրոլոգիական ինստիտուտի մասնագետները տպագրել են 300 գիտական աշխատանք, որոնցից 60-ին ռեզիդենտները եղել են համահեղինակներ և հանդես են եկել 89 զեկուցումներով տարբեր գիտական ժողովների ժամանակ: 

Կլինիկական օրդինատուրան խիստ հագեցված է ուսուցողական կոնֆերանսներով, որոնք ներառում է ամսագրային ակումբներ, ուռուցքաբանության կոնֆերանսներ, ավագ ռեզիդենտների կոնֆերանսներ, հիվանդների մենեջմենթի կոնֆերանսներ, հիվանդացության և մահացության կոնֆերանսներ:

Կլինիկական գործունեություն

Առաջին տարվա ռեզիդենտներին ղեկավարում են դասախոսները կամ ավագ ռեզիդենտները: Նույնիսկ արական և իգական ուրեթրալ կաթետերի տեղադրումը կատարվում է վերջիններիս անմիջական հսկողության տակ:

Առաջին տարվա ծրագրի նպատակն է ռեզիդենտների մոտ զարգացնել հիմնական ուրոլոգիական պաթոլոգիաներով հիվանդների մենեջմենթի հմտությունները` միառժամանակ զարգացնելով ուրոլոգիական տերմինաբանությունը, ֆիզիոլոգիան, անատոմիան: Դրա հետ մեկտեղ սովորում են հիմնական վիրաբուժական հմտություններ, բիոստատիստիկա, գիտական գրականության լեզուն: Մասնակցում են փոքրից միջին ծավալի ամբուլատոր միջամտությունների` ռիգիդ և ճկուն ցիստոսկոպիա, ՏՌՈՒՍ, պրոստատի բիոպսիա, վազէկտոմիա, հեռահար քարափշրում, ուրեթրալ և վերցայլային կաթետերների տեղադրում, միզածորանային ստենտերի տեղադրում և հեռացում, փոշտի և առնանդամի փոքր ծավալի վիրահատություններ: Ամբուլատոր պայմաններում ռեզիդենտները սովորում են տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հսկողությամբ պրոստատի ասեղնային բիոպսիա և պրոստատի բրախիթերապիա: Միջին և խոշոր վիրահատությունների ժամանակ առաջին տարվա ռեզիդենտը լինում է երկրորդ ասիստենտ և ցուցաբերում է գիտելիքներ անատոմիայի ու սարքավորումների ֆունկցիաների և անվանումների վերաբերյալ: 

Ռեզիդենտները սովորում են գնահատել անպտղությամբ ներկայացող տղամարդկանց ընդհանուր վիճակը, ուսուցանում են վարիկոցելեի վիրահատական բուժման մեթոդները, միկրովիրաբուժական վազովազոստոմիա, էպիդիդիմովազոստոմիա, տեստիկուլյար սերմնահեղուկի ասպիրացիա: Ինստիտուտը հագեցված է անդրոլոգիայի լաբորատորիայով և ունի մարդու վերականգնողական բժշկության, սեռական ֆունկցիայի, անպտղության կենտրոն: Նախամասնագիտական տարում յուրաքանչյուր ռեզիդենտ մեկ շաբաթ սովորում է միկրո-վիրաբուժություն կենդանիների մոդելների վրա: Սովորում է մանրամասն և ճիշտ հավաքել հիվանդության պատմություն, հարգալից վերաբերվել հիվանդի հետ: Օգտագործվող գրա-կանության մեջ առաջին տեղում է Քեմբելսի դասագիրքը:

Երկրորդ տարվա ռեզիդենտների գործունեությունը նույնպես գտնվում է դասախոսների և ավագ ռեզիդենտների անմիջական հսկողության տակ, սակայն նրանց աշխատանքը ավելի շատ կենտրոնացված է ախտորոշիչ և բուժական պրակտիկայի վրա, այլ ոչ թե կոնկրետ սպեցիֆիկ կլինիկական խնդիրների լուծմանը: Երկրորդ տարվա ռեզիդենտը նույնպես անկախ գործելու իրավունք չունի, և ցանկացած ինվազիվ միջամտություն, թեև կատարվում է ինքնուրույն, այնուամենայնիվ հսկողության տակ: Այդ միջամտությունների շարքում են` ցանկացած տեսակի կաթետերի տեղադրում, տրոակար էպիցիստոստոմիա, ցիստոսկոպիա, կենտրոնական անոթների կաթետերիզացիա: Երկրորդ տարվա ռեզիդենտները հիվանդության պատմության հետ ծանոթանալուց հետո պետք է կարողանան կազմել հիվանդի հետագա ախտորոշման և բուժման պլանը և այն ներկայացնել վերադասին: Երկրորդ տարվա ռեզիդենտը պետք է լիովին տիրապետի բոլոր էնդոսկոպիկ և փոքրածավալ վիրաբուժական միջամտություններին: Այնուամենայնիվ քիչ հավանական է, որ այս տարվա ռեզիդենտը նշված միջամտությունները կկարողանա կատարել առանց վերադասի հսկղության:

Երկրորդ տարվա ծրագրի նպատակն է ամրապնդել ձեռք բերած գիտելիքների մեծ ֆոնդը` զարգացնելով բոլոր տեսակի ուրոլոգիական պաթոլոգիաների ախտորոշման և բուժման հմտությունները: Պետք է կարողանա ավելի հմտորոն կատարել բոլոր տեսակի փոքր ծավալի վիրահատությունները` ռիգիդ և ճկուն ցիստոսկոպիա, ուրեթերոսկոպիա, ՏՌՈՒՍ և պրոստատի բիոպսիա, վազէկտոմիա, հեռահար քարափշրում, բոլոր տեսակի կաթետերների տեղադրում, միզային ուղու դիլատացիա, միզապարկի բիոպսիա, ռետրոգրադ պիելոգրամա, լազերային լիթոտրիպսիա, առնանդամի և փոշտի վիրահատություններ: Միայն 2007-ին կատարվել են մեկ հազար էնդոսկոպիկ միջամտություններ, այդ թվում հարվածաալիքային լիթոտրիպսիա, երիկամի պերկուտան վիրաբուժություն, ուրեթերոսկոպիա: Միջին հաշվարկով տարեկան կատարվում է մոտ 900 միջամտություն: Ռեզիդենտը մասնակցում է ուրոլոգիական պրոթեզների տեղադրմանը, ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունների, ՏՈՒՌ-ի, ուրեթրալ սլինգերի տեղադրմանը, լապարասկոպիկ և ռոբոտիկ վիրահատությունների: Ընդ որում միջին և մեծ ծավալի վիրահատությունների ժամանակ առաջին ասիտենտ է:

Երրորդ տարվա ռեզիդենտը համարվում է ավագ ռեզիդենտ և պետք է կարողանա ամբողջովին գնահատել հիվանդին բոլոր տեսակի կլինիկական իրավիճակներում և մշակել ախտորոշման և բուժման հետագա պլանը: Սակայն նրա գործունեությունը նույնպես ցանկացած կլինիկական իրավիճակում դեռևս գտնվում է ավագ ռեզեիդենտի կամ դասախոսի հսկողության տակ: Այնուամենայնիվ ծրագիրը նախատեսում է, որ նա սկսի ինքնուրույն կատարել ռուտինային կլինիկական միջամտություններ և ներկայացնի բուժման հետագա պլանը: Երրորդ տարվա երկրորդ կիսամյակում նա հանդիսանում է մանկական ուրոլոգիայի ավագ ռեզիդենտ: Հիմնական գործունեությունն ուղղված է ուրոլոգիական կոմպլեքս վիրահատությունների հմտությունների ձեռք բերմանը` ներառյալ բաց, լապարասկոպիկ, ռոբոտիկ, որոնց ժամանակ նա ունենում է անմիջական ղեկավար և պետք է տիրապետի վիրահատության բոլոր քայլերին: Ավագ ռեզիդենտները հսկում և ղեկավարում են կրթսեր ռեզիդենտների աշխատանքը:

Երրորդ տարվա ծրագրի նպատակն է զարգացնել ապացուցողական բժշկության վրա հիմնված կլինիկական գործունեությունը և ձևավորել ինքնուրույն, անկախ բժշկական մտածելակերպ և դատողություն: Ձեռք են բերվում անհրաժեշտ բոլոր հմտությունները փոքր, միջին և մեծ ծավալի վիրահատությունների վերաբերյալ: Զարգացնում են հմտությունները հետվիրահատական խնամքի և ստացիոնար կոնսուլտացիաների վերաբերյալ: Բոլոր միջին և խոշոր ծավալի վիրահատություններին գործում են որպես օպերատոր կամ առաջն ասիստենտ` դասախոսի հսկողությամբ: Ծրագիրը նաև նպատակ ունի ռեզիդենտների մոտ ձևավորել առաջնորդի գծեր բժշկական թիմի մեջ:

Ավարտական հինգերորդ տարվա ռեզիդենտներին փորձ է արվում աստիճանաբար ինտեգրել նեղ մասնագիտության ծրագրերի մեջ (fellowship): Մեծ թիվ է կազմում ուրոլոգիական ուռուցքաբանությամբ մասնագիտացողների թիվը: Միայն 2007-ին կատարվել է 228 ռադիկալ նեֆրէկտոմիա, 930 ռադիկալ պրոստատէկտոմիա, 175 ռադիակալ ցիստէկտոմիա, որոնց մեծ մասը կատարվել է լապարասկոպիկ և ռոբոտիկ եղանակով:

Շատ արագ տեմպերով է զարգանում մինիմալ ինվազիվ վիրաբուժության դերը ժամանակակից ուրոլոգիայում, որը իրականացվում է լապարասկոպիկ և ռոբոտիկ վիրահատությունների շնորհիվ: Ռեզիդենտները մասնակցում են լապարասկոպիկ ադրենալէկտամիայի, պարցիալ նեֆրէկտոմիայի, ռադիկալ նեֆրէկտոմիայի, ռադիկալ պրոստատէկտոմիայի, ռենալ կրիոաբլացիայի, ռադիկալ ցիստէկտոմիայի, պիելոպլաստիկայի և այլն:

Լապարասկոպիայի ուսուցումը ներկայումս Հայաստանում անբավարար է, որը պայմանավորված է մի շարք գործոններով.

• լապարասկոպիկ ուսումնական կենտրոնների բացակայություն;

• լապարասկոպիայի ուսուցողական սարքավորումների բացակայություն;

• լապարասկոպիայի դասընթացներ անցկացնող մասնագետների բացակայություն:

Լապարասկոպիկ միջամտությունների թիվը ուրոլոգիայում գնալով աճում է: Աճում է նաև ապացույցների թիվը, որ այդ միջամտություները ընդհանուր առմամբ ավելի ապահով են և ուղեկցվում են ավելի քիչ հետվիրահատական բարդություններով համեմատած բաց վիրահատությունների հետ: Այնուամենայնիվ լապարասկոպիայով զբաղվող ցանկացած մասնագետ պետք է հասկանա այս միջամտության հետ ասոցացվող բարդությունները, այդ իսկ պատճառով լապարասկոպիայի ուսուցումը պարտադիր պայման է հիվանդների մոտ բար-դությունների ռիսկը նվազեցնելու համար: 

Վերլուծություն 

Իհարկե ԱՄՆ-ի բժշկության զարգացվածությունը և մասնավորապես ուրոլոգիական կլնիկական օրդինատուրայի ծրագիրը հնարավոր չէ համեմատել Հայաստանի հետ: Այնուամենայնիվ Քլիվլենդ կլինիկայի նման հզոր կրթօջախի ուրոլոգիական կլինիկական օրդինատուրայի ծրագրի փորձը չպետք է անտեսել և պետք է փորձել այդ ծրագրից վերցնել լավագույնը` Հայաստանի ուրոլոգիական կրթության բարելավման նպատակով:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ