Կոլխիցինի ազդեցությունը շրջանառու իմունային կոմպլեքսների պարունակության վրա ամիլոիդոզով բարդացած և առանց բարդացումների ընթացող պարբերական հիվանդությամբ տառապող հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. պարբերական հիվանդություն, երկրորդային ամիլոիդոզ, շրջանառու իմունային կոմպլեքսներ, կոլխիցին

Պարբերական հիվանդությամբ (ՊՀ) կամ Միջերկրածովյան ընտանեկան տենդով (Familial Mediterranean fever; FMF; MIM294100) տառապող հիվանդների թվի արագ աճը, գլոբալիզացման և ասիմիլյացման պատճառով նրա աշխարհագրական տա-րածվածության ընդլայնումը և բուժման խնդիրը վերջին տասնամյակներում մեծ հետաքրքրություն է առաջացրել համաշխարհային գիտության մեջ դեպի դեռևս լրիվ չբացահայտված այս առեղծվածային հիվանդությունը։ 

Այսօր հայտնի է, որ ՊՀ պատասխանատու պոլիմորֆ գենը գտնվում է 16-րդ քրոմոսոմի կարճ ուսի վրա և կոչվում է MEFV (MEditerranean FeVer)։ Այն կոդավորում է 781 ամինաթթու պարունակող մի սպիտակուց, որն անվանվել է պիրին կամ մարենոստրին [9,11,12]։ Ամենայն հավանականությամբ հենց մուտանտ պիրինն է պատասխանատու աուտոբորբոքային պրոցեսների զարգացման համար, քանի որ այն հանդիսանում է բորբոքային պրոցեսների այնպիսի բացասական կարգավորիչ, ինչպիսիք են rpt-1-ը և Staf-50-ը [9,12]։ Այդ են վկայում վերջին տարիներին կատարված մի շարք հետազոտություններ, համաձայն որոնց, ՊՀ տառապող հիվանդների օրգանիզմին բնորոշ են իմունակոմպետենտ բջիջների կառուցվածքաֆունկցիոնալ և քանակական հարաբերության ատիպիկ վիճակներ, ինչպես նաև նրանցով միջնորդավորված ռեակցիաների, իմունային պատասխանի խաթարումներ, հատկապես` նոպաների, ինչպես նաև երկրորդային ամիլոիդոզի զարգացման ժամանակ [1,2,13,16,18,23]։ Սակայն աուտոբորբոքային պրոցեսների զարգացման հիմքում ընկած իմունային պատասխանի խաթարման մոլեկուլային մեխանիզմները և նրանց կապը ՊՀ-ի ժամանակ նկատվող շճաթաղանթաբորբային նոպաների լոկալիզացիայի, նրանց անկանխատեսելի ընթացքի, ինչպես նաև հիվանդության երկրորդային ամիլոիդոզով հետագա բարդացման հետ դեռևս պարզաբանված չեն։

Իմունային համակարգի խաթարումների ցուցանիշներից մեկը հանդիսանում է արյան շիճուկում շրջանառու իմունային կոմպլեքսների (ՇԻԿ) մակարդակի բարձրացումը։ Իմունային կոմպլեքսների առաջացումը դիտվում է որպես օրգանիզմի նորմալ ֆիզիոլոգի-ական ռեակցիա։ Առողջ օրգանիզմում այդ կոմպլեքսները անմիջապես կապվում են կոմ-պլեմենտի համակարգի բաղադրիչների հետ և հեռացվում են արյան շրջանառությունից ֆագոցիտար համակարգի օգնությամբ, սակայն օրգանիզմի որոշ պաթոլոգիկ վիճակ-ներում այս կոմպլեքսների քանակի բարձրացումը հանգեցնում է վերջիններիս կուտակ-մանը տարբեր հյուսվածքներում` լյարդում, փայծաղում, թոքերում, երիկամներում, արյու-նատար անոթներում, որը խթանում է դեստրուկտիվ բորբոքային ռեակցիաները և օրգա-նիզմում կոմպլեմենտի ակտիվացման ճամապարհով իմունային պատասխանի զար-գացման խթանում [3,4,15,20]։ 

Այս ամենը հետաքրքրություն է առաջացրել ուսումնասիրել ՇԻԿ-երը ՊՀ ժամանակ, քանի որ այս բնագավառում եղած սակավաթիվ ուսումնասիրությունները թույլ չէին տա-լիս ամբողջական պատկերացում կազմել այս հիվանդության, ինչպես նաև վերջինիս ամիլոիդոզով հետագա բարդացման պաթոգենեզում իմունային պատասխանի խթանման գործոնների վերաբերյալ [14,22,24]։ 

Այդ նպատակով մեր կողմից իրականացվել է ՇԻԿ-երի տարբեր ենթապոպուլյացիա-ների համեմատական ուսումնասիրություն՝ առանց բարդությունների ընթացող և երիկա-մային ամիլոիդոզով բարդացած ՊՀ տառապող հիվանդների, ինչպես նաև որոշվել է մինչ օրս ՊՀ բուժման և ամիլոիդոզի կանխարգելման հիմնական դեղամիջոցի` կոլխիցինի ազ-դեցությունը այդ ցուցանիշների քանակության վրա։

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության սուբյեկտ են հանդիսացել ՊՀ տառապող հիվանդները և ֆիզիկապես առողջ կամավորներ, որոնք կազմել են ստուգիչ խումբը։ Հետազոտվող սուբյեկտների միջին վիճակագրական բնութագիրը ներկայացված է թիվ 1 աղյուսակում։ Հետազո-տության օբյեկտ է հանդիսացել վերոհիշյալ հիվանդների և առողջ կամավորների արյան շիճուկը։ Կլինիկական նյութը ստացվել է ՀՀ ԱՆ Էրեբունի բժշկական կենտրոնից և Մ. Հերացու անվան թիվ 1 Համալսարանական հիվանդանոցից։ Արյան նմուշները վերցվել են բազուկային երակից, առավոտյան 9։00-10։00, մինչև նախաճաշը։ Արյունը պահվել է +40C ջերմաստիճանում, 30ր րոպե տևողությամբ և ցենտրիֆուգվել է 3000g պայման-ներում, 10 րոպե տևողությամբ։

Աղյուսակ 1

Հետազոտվող սուբյեկտների միջին վիճակագրական բնութագիրը

Խոշոր և փոքր ՇԻԿ-երի անջատումը կատարել ենք 1 Մ բորատային բուֆերում (pH 8.6) արյան շիճուկի նստեցումով, համապատասխանաբար` 3.5 և 7% պոլիէթիլենգլիկոլի (PEG, 6 կԴա) առկայությամբ։

Խոշոր ՇԻԿ-երի անջատման համար նոսրացված շիճուկին ավելացվել է հավասար ծավալով 7% PEG-ի լուծույթ մինչև 3.5% վերջնական կոնցենտրացիան, որից հետո խառնուրդն ինկուբացվել է 4oC-ում։ 18-20ժ տևողությամբ ինկուբացումից հետո խառ-նուրդը ցենտրիֆուգվել է 3000g պայմաններում, 15ր տևողությամբ։ Ստացված նստվածքը իրենից ներկայացնում է խոշոր ՇԻԿ-երը։ Վերնստվածքային լուծույթին ավելացվել է 22% PEG-ի լուծույթ մինչև 7% վերջնական կոնցենտրացիան, որից հետո խառնուրդը ինկուբացվել է 4oC-ում, 18-20ժ ընթացքում, և նստվածքը, որը պարունակում է փոքր ՇԻԿ-երը, անջատվել է ցենտրիֆուգմամբ` վերը նշված պայմաններում։ ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիան որոշվել է սպեկտրոֆոտոմետրիկ եղանակով։ ՇԻԿ-երից ստացված նստվածքները լուծվել են 0.1 Ն NaOH-ի լուծույթում և չափվել է նրանց օպտիկական խտությունը 280նմ ալիքի երկարության պայմաններում (A280) [7]։

Տվյալների վիճակագրական մշակումն իրականացվել է Ստյուդենտի ոչ զույգային երկվերջավոր t-թեստով, քանի որ շարքն ունեցել է Գաուսյան բաշխում, որի համար օգտագործվել է SigmaPlot (ԱՄՆ) ծրագիրը։ Բոլոր տվյալները հավաստելի են համարվել P<0.05 դեպքում։

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Կոլխիցինոթերապիայի ազդեցությունը ՇԻԿ-երի պարունակության վրա ամիլոիդոզով բարդացած և առանց բարդացումների ընթացող ՊՀ տառապող հիվանդների մոտ ուսումնասիրելու նպատակով հետազոտվող հիվանդները բաժանվել են երեք խմբերի` ըստ կոլխիցինի ընդունման կարգի. կանոնավոր, անկանոն` ընդմիջումներով, հիվանդ-նեեր, որոնք չեն ընդունել կոլխիցին (ընդհանրապես կամ հետազետությունից առնվազն 3 ամիս առաջ)։

Հետազոտության արդյունքում ստացված տվյալները ներկայացված են թիվ 1 և 2 նկար-ներում։ Ինչպես վկայում են արդյունքները, քննարկվող երեք դեպքերում էլ նկատվում է թե խոշոր, թե փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների աճ` նորմայի մակարդակի համեմա-տությամբ։ Ընդ որում, ՊՀ տառապող այն հիվանդների մոտ, որոնք կանոնավոր ընդունել են կոլխիցին (n=19), խոշոր և փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների աճը առողջների համեմատ հավաստի չէ (p<0.065, t=2.15 և p<0.076, t=1.8 համապատասխանաբար)։ 

Այն հիվանդների մոտ, որոնք անկանոն են ընդունել կոլխիցին (n=17), նկատվում է խոշոր և փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների աճ, առողջների համեմատությամբ 1.4 և 1.2 անգամ (p<0.0016, t=3.33 և p<0.002, t=3.25 համապատասխանաբար)։ Այն հիվանդների մոտ, որոնք չեն ընդունել կոլխիցին (n=18), նույնպես նկատվում է ինչպես խոշոր, այնպես էլ փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների առավել աճ (1.7 անգամ, p<0.000001, t=5.6 և 1.4 անգամ, p<0.0003, t=3.88 համապատասխանաբար)` առողջների հետ համեմատած (նկ. 1)։

Նկար 1. ՊՀ-ով տառապող հիվանդների և առողջների արյան շիճուկում խոշոր (1) և փոքր (2) ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների միջին արժեքների համեմատությունը

Նման արդյունքներ են գրանցվել նաև ամիլոիդոզով բարդացած հիվանդների մոտ (նկ. 2)։

Նկար 2. Ամիլոիդոզով բարդացած ՊՀ-ով տառապող հիվանդների և առողջների արյան շիճուկում խոշոր (1) և փոքր (2) ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների միջին արժեքների համեմատությունը

Ինչպես երևում է նկարից, ամիլոիդոզով բարդացած ՊՀ-ով տառապող այն հիվանդների մոտ, որոնք կանոնավոր ընդունել են կոլխիցին (n=11), և խոշոր, և փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների տարբերությունը, համեմատած առողջների հետ, չնչին է և հավաստի չէ (p<0.07, t=2.7 և p<0.3, t=1.04 համապատասխանաբար)։ 

Այն հիվանդների մոտ, որոնք անկանոն են ընդունել կոլխիցին (n=9), նկատվում է ինչպես խոշոր, այնպես էլ փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիայի աճ, համեմատած առողջների հետ 1.8 և 1.2 անգամ (p<0.000003, t=5.4 և p<0.024, t=2.3 համապատասխանաբար)։ Իսկ կոլխիցինով չբուժված հիվանդների (n=9) մոտ նկատվում է խոշոր և փոքր ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիաների առավել բարձր մակարդակ (2.1 անգամ; p<0.00000001, t=6.98 և 1.3 անգամ; p<0.001, t=3.5 համապատասխանաբար), առողջների հետ համեմատած, քան նախորդ երկու քննարկված դեպքերում։ 

Ինչպես արդեն նշվեց, ՇԻԿ-երի բարձր կոնցենտրացիան դիտվում է ոչ միայն ՊՀ-ի, այլ նաև երիկամային ամիլոիդոզով բարդացած ՊՀ-ի ժամանակ։ Վերջինս վկայում է այս հիվանդության ամիլոիդոզով բարդացման պաթոգենեզում իմունային պատասխանի կարևոր դերի մասին։ ՇԻԿ-երի կողմից միջնորդավորված պրոցեսների բնույթը կախված է ոչ թե նրանց մեջ հակածինների և հակամարմինների բացարձակ քանակությունից, այլ վերջիններիս հարաբերությունից։ Ընդ որում, համեմատաբար փոքր կոմպլեքսները ավելի երկար են մնում շրջանառության մեջ և ավելի պաթոգեն են, քանի որ կամ ունեն անբավարար քանակությամբ կոմպլեմենտ կապող հատվածներ (հակածինի ավելցուկի դեպքում), կամ նրանցում ոչ բոլոր կոմպլեմենտ կապող հատվածներն են զբաղված (հակամարմնի ավելցուկի դեպքում)։ Հարկ է նշել, որ կոմպլեմենտի համակարգի բաղա-դրիչների անբավարարությունը իր հերթին ևս կարող է նպաստել հյուսվածքներում ՇԻԿ-երի կուտակմանը և դրանից բխող բոլոր հետևանքների առաջացմանը [3,4,15,20]։ 

Այն փաստը, որ ՊՀ տառապող հիվանդների մոտ կոմպլեմենտի գործառնական ակտի-վությունը բարձր է նորմայից [19], թույլ է տալիս եզրակացնել, որ պաթոգեն ՇԻԿ-երի մակարդակի բարձրացումը, ամենայն հավանականությամբ, տեղի է ունենում այդ կոմ-պլեքսների առաջացման պրոցեսների խաթարման հաշվին, այլ ոչ թե կոմպլեմենտի համակարգի բաղադրիչների անբավարարության պատճառով։ Խոշոր ՇԻԿ-երի բարձր մակարդակը արյան մեջ բացասական կերպով է ազդում արյան հոսքից ՇԻԿ-երի հեռաց-ման վրա, քանի որ այդպիսի ՇԻԿ-երը չեն ճանաչվում տվյալ պրոցեսին մասնակցող համակարգի կողմից։ 

Հայտնի է, որ ՇԻԿ-երի բարձր կոնցենտրացիա դիտվում է մի շարք պաթոլոգիաների ժամանակ` վարակներ, աուտոիմունային խանգարումներ, վնասվածքներ, նեոպլաստիկ պրոլիֆերատիվ հիվանդություններ և այլն։ Ցավոք, վերոհիշյալ ցուցանիշները չեն կարող կիրառվել հիվանդության կանխորոշման և ախտորոշման համար, քանի որ հա-տուկ չեն միայն տվյալ պաթոլոգիային։ Այնուամենայինիվ, բազմաթիվ հեղինակներ պնդում են, որ ՇԻԿ-երի կոնցենտրացիայի որոշումը արյան մեջ կարող է կարևոր դեր խաղալ հիվանդությունների ընթացքի կանխորոշման, և երբեմն էլ դրանց բուժման արդյունավետության գնահատման գործում, քանի որ հնարավոր է դառնում ճիշտ գնահա-տել օրգանիզմի իմունային կարգավիճակը [8,17,21]։ 

Կոլխիցինը, 1972թ.-ից [10] մինչ օրս համարվում է ՊՀ նոպաների բուժման և ամիլոիդո-զի կանխարգելման հիմնական դեղամիջոցը։ Ցավոք, մինչ օրս չկա ամբողջական պատ-կերացում կոլխիցինի դերի մասին, մասնավորապես, պարզաբանված չէ այս դեղամիջոցի ազդեցության մեխանիզմը ուղված ՊՀ-ի նոպաների հաճախականության և ինտեն-սիվության նվազմանը։ Հայտնի է միայն, որ կոլխիցինը արգելակում է իմունակոմպե-տենտ բջիջների պրոլիֆերացիան, կանխում է աուտոբորբոքային պատասխանի զարգացումը [5,6]։ 

Ստացված արդյունքները թույլ են տալիս եզրակացնել, որ առանց ընդմիջումների կանոնավոր կոլխիցինոթերապիան շտկում է ՊՀ հատուկ իմունային համակարգի խաթա-րումները։ Այլ կերպ ասած, կոլխիցինը՝ օրգանիզմի իմունային համակարգի վրա ունեցած իմունամոդուլյատոր ազդեցության շնորհիվ, նվազեցնում է ՇԻԿ-երի քանակությունը` հասցնելով այն նորմայի մակարդակին։ 

Այսպիսով, ստացված արդյունքները մեկ անգամ ևս հաստատում են առանց ընդմի-ջումների կանոնավոր կոլխիցինի ընդունման դրական ազդեցությունը, տվյալ դեպքում` օրգանիզմի իմունային կարգավիճակի ցուցանիշների` ՇԻԿ-երի վրա։ Այս հետա-զոտության արդյունքները հստակորեն վկայում են ՊՀ տառապող հիվանդների մոտ, ինչպես նաև ամիլոիդոզով բարդացման ժամանակ, իմունային կարգավիճակի վերա-հսկման խիստ անհրաժեշտության մասին։ Այլ կերպ ասած, հիվանդության ախտորոշ-ման և կանխորոշման, թերապևտիկ շտկման համապատասխան մեթոդների մշակման և կիրառման ժամանակ անհրաժեշտ է հաշվի առնել նաև օրգանիզմի իմունային կարգավի-ճակի փոփոխությունները։

Գրականություն

1. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван: Айастан, 1982.
2. Aрутюнян В.М, Еганян Г.А. О роли нарушения иммунологического гомеостаза в патогенезе приобретенного амилоидоза, Иммунология, 1982, 6, с. 40-45.
3. Константинова Н.А. Иммунные комплексы и повреждение тканей. М.: Медицина, 1996.
4. Ройт А., Бростофф Д., Мейл. Иммунология (пер. с англ.). М.: Мир, 2000, 592 с.Ben-Chetrit E., Bergmann S., Sood R. Mechanism of the anti-inflammatory effect of colchicine in rheumatic diseases։ a possible new outlook through microassay analysis, Rheumatology (Oxford), 2005 Sep 27; 45(3)։274-282. 
5. Cerquaglia C., Diaco M., Nucera G., La Regina M., Montalto M., Manna R. Pharmacological and clinical basis of treatment of familial Mediterranean fever (FMF) with colchicine or analogues։ an update, Curr. Drug Targets Inflamm. Allergy, 2005; 4(1)։117-124.
6. Digeon M., Laver M., Riza J., Bach J.F. Detection of circulating immune complexes in human aorta by simplified assays with polyethylene glycol, J. Immunol. Methods, 1977; 16(2)։165-183.
7. Endo L., Corman L.C., Panush R.S. Clinical utility of assays for circulating immune complexes, Medical Clinics of North America, 1985; Jul; 69(4)։623-636. 
8. French FMF Consortium. A candidate gene for familial Mediterranean fever, Nat. Genet., 1997; 17։25-31.
9. Goldfinger S.E. Colchicine for familial Mediterranean fever, N. Engl. J. Med., 1972; 287։1302
10. INFEVERS http։//fmf.igh.cnrs.fr/infevers/.
11. International FMF Consortium. Ancient missense mutations in a new member of the RoRet gene family are likely to cause familial Mediterranean fever, Cell, 1997; 90։797-807.
12. Korkmaz C., Ozdogan H., Kasapcopur O., Yazici H. Acute phase response in familial Mediterra-nean fever, Ann. Rheum. Dis., 2002 Jan; 61(1)։79-81.
13. Levy M., Ehrenfeld M., Levo Y. et al. Circulating immune complexes in recurrent polyserositis, J.Rhumatol., 1980 Nov-Dec; 7(6)։886-890.
14. Mackay I.R., Water J.V., Gershwin M.E. Autoimmunity. Thoughts for the millennium, Clin. Rev. Allergy, Immunol., 2000; 18(1)։87-117. 
15. Matzner Y., Abedat S., Shapiro E., Eisenberg S., Bar-Gil-Shitrit A., Stepensky P., Calco S., Azar Y., Urieli-Shoval S. Expression of the familial Mediterranean fever gene and activity of the C5a inhibitor in human primary fibroblast cultures, Blood, 2000 Jul 15; 96(2)։727-731.
16. McDougal J.S., McDuffie F.C. Immune complexes in man։ detection and clinical significance, Advances in Clinical Chemistry, 1985; 24։1-60. 
17. Medlej-Hashim M., Loiselet J., Lefranc G., Megarbane A. Familial Mediterranean fever (FMF)։ from diagnosis to treatment, Sante, 2004; 14(4)։261-266.
18. Mkrtchyan G.M., Boyajyan A.S., Ayvazyan A.A., Beglaryan A.A. Classical pathway complement activity in familial Mediterranean fever, Clin. Biochem., 2006; 39(7)։ 688-691.
19. Nezlin R. A quantitative approach to the determination of antigen in immune complexes, J. Immunol. Methods, 2000; 237(1-2)։1-17. 
20. Nydeggar U.E. A place for soluble immune complexes in clinical immunology, Immunology Today, 1985; 6(3)։80-82.
21. Schlesinger M., Vardy P.A. et al. Supressor cell deficiency and elevated circulating immune complexes in familial Mediterranean fever, Clin. Exp. Rheumatol., 1984 Oct-Dec; 2(4)։354-355.
22. Vinceneux P. Pouchot J. Maladie periodique, symptomatologie clinique et biologique, Presse Med., 2005; 34(13)։938-946.
23. Zlotnick A., Levo Y., Fishel R., Ehrenfeld M., Levy M., Shouval D., Eliakin M. Circulating immune complexes in familial Mediterranean fever, systemic lupus erythematosus and HBsAg carriers, Harefuah., 1979; 97(3-4)։55-57.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ