Ֆիտոբեզոարի առաջացրած բարակաղիքային անանցանելիության բուժման մեր փորձը

Բանալի բառեր. ֆիտոբեզոար, բարակաղիքային անանցանելիություն

Ներածություն: Բարակաղիքային մեխանիկական անանցանելիությունը բարակ աղիքի վիրաբուժական միջամտություն պահանջող և առավել հաճախ հանդիպող ախտաբանական վիճակ է: Օբտուրացիոն բարակաղիքային անանցանելիության հազվադեպ հանդիպող պատճառ են դառնում ֆիտոբեզոարները` բուսական ծագման օտար մարմինները, որոնք բերում են բարակ աղիքի, առավել հաճախ զստաղիքի լուսանցքի խցանման:

Ֆիտոբեզոարով անանցանելիությունն առավել հաճախ զարգանում է ստամոքսի նախկինում տարած մասնահատումներից հետո` բուսական սնունդը ստամոքսում չի ենթարկվում բավարար մշակման և կոշտ վիճակում անցնում է բարակ աղիքներ: Հաճախ անանցանելիությանը նպաստում է որովայնի կպումային պրոցեսը. բուսական սնունդը սովորաբար կուտակվում է և արգելքներից վեր (աղեգալարի ծունկ, կպումային ձգանի սեղմելու հետևանքով աղեգալարի լուսանցքի նեղացում) բեզոարներ առաջացնում: Ֆիտոբեզոարների առաջացմանը կարող են նպաստել հունական ընկույզը, պնդուկը, գետնանուշը և ընդեղենի այլ տեսակներ, խաղողը, կանաչեղենը, սերկևիլը, արմավը, մանգոն, կաղամբի ու խաղողի տերևները և այլն [1, 6]: Գրականության մեջ հանդիպում են հրապարակումներ անանցանելիության այս տեսակի բուժման ժամանակ լապարոսկոպիայի կիրառման վերաբերյալ: Նկարագրված են ֆիտոբեզոարների լապարոսկոպիկ եղանակով մանրացման, էնտերոտոմիայի և ֆիտոբեզոարի մանրացման, հեռացման և անանցանելիության լուծման դեպքեր [3, 5]. 

Նյութը և մեթոդները

2008-2011թթ.«Արմենիա» ՀԲԿ վիրաբուժական կլինիկայում վիրահատություն են տարել ֆիտոբեզոարի պատճառով առաջացած բարակաղիքային օբտուրացիոն սուր անանցանելիությամբ 8 հիվանդ (հինգը` տղամարդ, երեքը` կին, միջին տարիքը` 42,3±4,9, (28-55)): Բոլոր հիվանդները գանգատվում էին որովայնի պարբերաբար կրկնվող կծկումային ցավերից, սրտխառնոցից, փսխումից, կղանքի և գազերի հեռացման բացակայությունից: Չորս հիվանդ կլինիկա է ընդունվել հիվանդության սկզբից 72, երկուսը` 48, երկուսը` 24 ժամ անց: Երեք հիվանդ անամնեզում նշում էին մեկական վիրահատություն, նրանցից երկուսը տարել էին Բիլռոթ 2 մեթոդով ստամոքսի մասնահատում` 12-մատնյա աղիքի խոցային հիվանդության, մեկը` վիրահատություն ձվարանի կիստայի կապակցությամբ: Մեկ հիվանդ տարել էր 2 վիրահատություն` ապենդէկտոմիա և հավելումների հեռացում երկկողմանի պիոսալպինքսի կապակցությամբ, մեկը` 4 վիրահատություն` ապենդէկտոմիա, Բիլռոթ 2 մեթոդով ստամոքսի մասնահատում 12-մատնյա աղիքի խոցային հիվանդության, երկու վիրահատություն` սուր կպումային բարակաղիքային անանցանելիության կապակցությամբ: Երեք հիվանդ չի վիրահատվել:

Կատարվել են հիվանդների որովայնի ռենտգենաբանական, մարսողական ուղու ցայտներանգային ռենտգենաբանական հետազոտություն, որովայնի սոնոգրաֆիա, էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա: Վիրահատությանը նախապատրաստելու ընթացքում կատարվել են նազոգաստրալ զոնդավորում, ստամոքսի լվացում, միզապարկի կաթետերացում, հաստ աղիքի մաքրում, ինֆուզիոն բուժում: Վիրահատությունները կատարվել են ընդհանուր անզգայացման տակ` էնդոտրախեալ ինտուբացիայով: Կիրառվել են վիրահատության լապարոսկոպիական, միջային և պարառեկտալ մուտքերով որովայնահատման մեթոդները, կատարվել են ինչպես ֆիտոբեզոարի մանրացում և դեպի կույր աղիք մղում, այնպես էլ էնտերոտոմիա և աղիքի լուսանցքից ֆիտոբեզոարի հեռացում:

Հետվիրահատական շրջանում ցավազրկման նպատակով տրվել են թմրեցնող, ցավազրկող և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային միջոցներ, կատարվել նազոգաստրալ զոնդով ասպիրացիա, քիմիական միջոցներով աղիքների գործունեության խթանում, հիպերբարիկ օքսիգենացիա:

Արդյունքները

Հինգ հիվանդի մոտ դիտվել է ֆիտոբեզոարի և որովայնի կպումային պրոցեսի զուգակցում: Օտար մարմնի հայտնաբերմանը նախորդել է կպումների անջատումը: Հաջողվել է առանց աղիքի լուսանցքը բացելու հիվանդներից վեցի մոտ կատարել ֆիտոբեզոարի մանրացում և դեպի կույր աղիք մղում: Մեկ հիվանդի մոտ ֆիտոբեզոարի մեջ հայտնաբերվել է ատամները մաքրելու փայտիկի կեսը, որն առաջացրել էր զստաղիքի պատի թափածակում: Փայտիկի մասը հեռացնելուց հետո աղիքի պատի թափածակված անցքը կարվել է, որից հետո ֆիտոբեզոարը մանրացվել է և մղվել դեպի կույր աղիք: ևիզոֆրենիայով մեկ հիվանդ նախկինում չէր տարել որովայնային միջամտություններ, սակայն վիրահատության ժամանակ իլեոցեկալ անկյունից 25 սմ հեռավորության վրա հայտնաբերվել է պինդ գոյացություն, կատարվել է էնտերոտոմիա: Այդ գոյացությունը 3x3 սմ չափսերի խնձոր էր, որը հիվանդն ամբողջությամբ կուլ էր տվել: Հետվիրահատական բարդություն դիտվել է միայն վերջին հիվանդի մոտ` վիրահատությունից հետո 10-րդ օրը զարգացել է կպումային բարակաղիքային սուր անանցանելիություն: Կատարվել է ռելապարոտոմիա, կպումներն անջատվել են, աղիքի անցանելիությունը` վերականգնվել: 

Հետվիրահատական շրջանում նազոգաստրալ զոնդով ստամոքսի դեկոմպրեսիան կիրառվել է մինչև 72 ժամվա ընթացքում: Հիվանդները սնունդ ընդունել են հետվիրահատական շրջանի երկրորդ օրվանից: Աղիքների ինքնուրույն գործունեությունը վերականգնվել է հետվիրահատական շրջանի 2-3-րդ օրերին: Մահվան ելքեր չեն եղել: Հիվանդները գտնվել են վիրահատող վիրաբույժների հսկողության տակ, հեռակա արդյունքները գնահատվել են լավ, աղիքային անանցանելիության կրկնության դեպքեր չեն դիտվել: 

Եզրակացություն

Ֆիտոբեզոարի առաջացրած աղիքային անանցանելիությունը հանդիպում է հազվադեպ: Առավել հաճախ դա դիտվում է որովայնի կպումային հիվանդությամբ տառապող հիվանդների մոտ, որոնք տարել են ստամոքսի մասնահատում: Ֆիտոբեզոարներն առաջանում են նաև բարակ աղիքի դիվերտիկուլների առկայության` աղիքների մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարման դեպքում: Տարբեր հեղինակներ նկարագրում են ֆիտոբեզոարի առաջացրած աղիքային անանցանելիության եզակի դեպքեր [3, 6]:

Մեր հիվանդներից հինգի մոտ ֆիտոբեզոարի առաջացումն անմիջականորեն կապված էր կպումային պրոցեսի հետ: Բարակ աղիքի գալարների` կպումների հետևանքով գոյացած ծնկներից և նեղացումներից ոչ հեռու բուսական սննդի աստիճանական կուտակումից առաջացել էին ֆիտոբեզոարներ: Ութ հիվանդից երեքի մոտ անամնեզում նշվում էր ստամոքսի մասնահատում: Հաշվի առնելով անամնեստիկ տվյալները, կարելի է եզրակացնել, որ ֆիտոբեզոարների առաջացման պատճառ են դարձել մեկ դեպքում` հունական ընկույզը և արևածաղկի սերմերը, երկու հիվանդի մոտ` կաղամբը և խաղողի տերևները, մեկի մոտ` խնձորը, մեկի մոտ` չորացրած մրգերը: Երեք հիվանդ չի կարողացել նշել սննդի այն կոնկրետ տեսակը, որը կարող էր ֆիտոբեզոարի առաջացման պատճառ դառնալ:

Անանցանելիության այս տեսակի լուծման լավագույն մեթոդը ֆիտոբեզոարի մանրացումն ու մղումն է դեպի կույր աղիք` առանց աղիքի լուսանցքը բացելու: Դա հաջողվում է ոչ բոլոր դեպքերում, ինչը ստիպում է վիրաբույժին էնտերոտոմիա կատարել և օտար մարմինը հեռացնել:

Ուշադրության արժանի է լապարոսկոպիկ մեթոդի կիրառումը անանցանելիության այս տեսակի ժամանակ: Այն հնարավորություն է տալիս ճշտել անանցանելիության բնույթը և տեղը, վերացնել արգելքը քիչ վնասվածքներ պատճառելով [2, 4]:

Այսպիսով, ֆիտոբեզոարի պատճառով առաջացած անանցանելիության ախտորոշման մեջ մեծ նշանակություն ունեն անամնեստիկ տվյալները: Վիրահատության լավագույն մեթոդ կարելի է համարել արգելքի վերացումն առանց էնտերոտոմիայի: Լապարոսկոպիան կարող է կիրառվել ինչպես ախտորոշման ճշտման, այնպես էլ բուժման նպատակով:

Գրականության ցանկ

1. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта, Киев, “Здоровья», 1987, 567 с.

2. Attard J. A., MacLean A.R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Canadian Journal of Surgery, 2007, v. 50, No 4, p. 291-300.

3. De Menezes Ettinger J.E., Silva Reis J.M., de Souza E.L. et al. Laparoscopic management of intestinal obstruction due to fitobezoar. JSLS. - 2007, 11(1), p. 168-171. 

4. Farinella E., Cirocchi R., La Mura F. et al. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World Journal of Emergency Surgery, 2009, 4:3. Doi:10.1186/1749-7922-4-3.

5. Ganpathi I.S., Cheah W.K. Laparoscopic-assisted management of small bowel obstruction due to fitobezoar. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech, 2005, 15 (1), p. 30-32.

6. Yol S., Bostanci B., Akoglu M. Laparoscopic treatment of small bowel phytobezoar obstruction. Journal of Lapaoendoscopic Advanced Surgical Technics, 2003. 13 (5). p. 325-326.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ