Միկրոալբումինուրիան, որպես երիկամների ախտահարման վաղ շրջանը բնութագրող ցուցանիշ` զարկերակային գերճնշումով հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. զարկերակային ճնշում, սրտանոթային հիվանդություններ, երիկամների ախտահարում

Զարգացած երկրներում սրտանոթային հիվանդություններով (ՍԱՀ) պայմանավորված մահացությունը կազմում է ընդհանուր մահերի ավելի քան 50%-ն, ինչը գլխավորապես պատճառ է զարկերակային գերճնշման (ԶԳ) բարձր տարածվածության (հայտնաբերվում է աշխարհի չափահաս բնակչության շուրջ 30%-ի մոտ) [1]: Առաջիկա տասնամյակում կանխատեսվում է ԶԳ տարածվածության բարձրացում և հետևաբար` սրտանոթային բարդությունների հետևանքով մահացության հետագա աճ [2,3]: 

Վերջին 10-15 տարիներին կլինիկական բժշկության մեջ շրջանառվում է Dzau V. և Braunwald E. կողմից առաջարկված սրտանոթային կոնտինիում կամ շարունակականություն դարձվածքը, որն իրենից ներկայացնում է ՍԱՀ զարգացման անխախտելի մի շղթա` սկսած ռիսկի գործոններից, ինչպիսիք են ԶԳ, շաքարային դիաբետը (ՇԴ), դիսլիպիդեմիան և այլն, եզրափակած մահով [4]: Այդ իսկ հիմնավորմամբ ՍԱՀ կանխարգելման և բուժման մարտավարության կարևոր հիմնախնդիր է հանդիսանում սրտանոթային հիվանդացության և մահացության բարձր ռիսկի խմբի հիվանդների վաղ հայտնաբերումը և հակագերճնշումային բուժման հնարավորինս վաղ իրականացումը [5]: 

Վերջին հանգամանքը հաստատված է մի շարք հետազոտություններով. օրինակ, NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey) համաճարակաբանական հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ զարկերակային ճնշման (ԶՃ) 12 մմ ս.ս. իջեցումը առաջիկա 10 տարիներին բերում է բարձր ռիսկի խմբի հիվանդների կանխորոշիչ ցուցանիշների հավաստի բարելավման [6]: Սրտանոթային շարունակականության համատեքստում ԶԳ առկայությամբ երիկամներում զարգացող փոփոխությունները նույնպես ներկայացվում են որպես երիկամային շարունակականության ռիսկի գործոններից մինչև սահմանային քրոնիկական երիկամային անբավարարության զարգացում (նկ. 1):

Նկ. 1 Սրտանոթային և երիկամային ախտահարումների շարունակականությունը

ԶԳ – զարկերակային գերճնշում, ՇԴ – շաքարային դիաբետ, ՍԱ – սրտային անբավարարություն

Հատկանշական է, որ երիկամային շարունակականության զարգացումը տեղի է ունենում ընդհանուր մեխանիզմով` անկախ առաջնային ախտածին գործոնից, ինչը բացատրվում է երիկամի անոթների ոչ իմուն բնույթի ախտահարմամբ [7]: Բարձր ԶՃ պարագայում, հեմոդինամիկ գործոններն ակտիվացնում և վնասում են երիկամների անոթների էնդոթելիալ բջիջները` հանգեցնելով վերջիններիս դիսֆունկցիային: Երիկամի անոթների դիսֆունկցիայի, մետաբոլիկ խանգարումների, օքսիդատիվ սթրեսի և ակտիվացած նեյրոհումորալ գործոնների համակցման պայմաններում պոտենցվում են երիկամային հյուսվածքի իշեմիան և ֆիբրոանգիոգենեզը [8]: Այս փոփոխություններն իրականանում են երիկամներում տեղային անգիտենզին llի մակարդակի ախտաբանական բարձրացման հետևանքով (նկ. 2):

Նկ. 2 Սրտանոթային ռիսկի գործոնների դերը երիկամների ախտահարման պաթոգենեզում

ԶԳ – զարկերակային գերճնշում, ՇԴ – շաքարային դիաբետ, ՌԱԱՀ – ռենին անգիոտենզին ալդոստերոնային համակարգ

Անգիտենզին ll-ը միջնորդում է β₁ աճի տրանսֆորմացնող գործոնի (Transforming growth factor TGFβ₁), պլազմինոգեն1-ը ակտիվացնող գործոնը ընկճողի (plasminogen activator inhibitor-1 – PAI-1) գերարտադրությունը: Վերոհիշյալ փոփոխությունների երկարատև ազդեցության պայմաններում երիկամներում զարգանում են կառուցվածքային վերափոխություններ, որոնք ընդգրկում են երիկամի գլոլմերուլյար համակարգը, անոթները և միջանկյալ հյուսվածքը: Երիկամներում զարգանում է ֆիբրոանգիոգենեզ և կառուցվածքաֆունկցիոնալ վերափոխում` երիկամների միկրոանոթային հունի դեզադապտացիոն ռեմոդելավորում և նեֆրոանգիոսկլերոզի ձևավորում, որն էլ հիմնականում ընկած է գերճնշումային նեֆրոպաթիայի զարգացման հիմքում [9,10]:

Այս առումով կարևորվում է բարձր ԶՃ պայմանավորված երիկամների ախտահարման վաղ շրջանը բնութագրող ցուցանիշների, մասնավորապես` միկրոալբումինուրիայի (ՄԱՈւ) գնահատումը ԶԳ հիվանդների մոտ [11-13]:

ԶԳ հիվանդների մոտ ՄԱՈւի առկայության փաստն առաջին անգամ նկարագրվել է 1974թ. H. Parving և համահեղինակների կողմից [14]: ՄԱՈւ առկայության դեպքում մեզով ալբումինի արտազատման մակարդակի սահմաններն են 30300 մգ/օր կամ 20200 մկգ/ր [15]:

Ժամանակակից ԶԳ վարման ուղեցույցներում ԶԳ հիվանդների մոտ երիկամների գործունեության նույնիսկ կլինիկորեն աննշան խանգարումները ներկայացված են որպես ռիսկի ստրատիֆիկացման կարևոր ցուցանիշներ: Այսպես, օրինակ` JNC7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) զեկույցի համաձայն ՄԱՈւ-ի առկայությունը կամ կծիկային քամազատման արագության (ԿՔԱ) նվազումը (<60 մլ/ր) համարվում են սրտանոթային բարձր ռիսկի ցուցանիշներ [16]: Ավելին, ըստ Եվրոպական սրտաբանների միության ուղեցույցի արյան շիճուկի կրեատինինի մակարդակի նույնիսկ մեղմ բարձրացումը (1,3-1,5 մգ/դլ տղամարդկանց և 1,2-1,4 մգ/դլ կանանց մոտ) և (կամ) ՄԱՈւ-ի առկայությունը հանդիսանում են ԶԳ առկայությամբ թիրախ օրգանների ախտահարման ցուցանիշներ [15]:

Ընդհանուր ազգաբնակչության շրջանում ՄԱՈւ-ի տարածվածությանն առնչվող համաճարակաբանական հետազոտությունների արդյունքներն ըստ տարբեր հեղինակների տարամիտվում են, կազմելով 3465% [17-19]: Ըստ էության, դա պայմանավորված է մեզի նմուշի հավաքման և նրա քննության մեթոդաբանական առանձնահատկություններով, ինչպես նաև չափման տարբեր միավորների կիրառմամբ` գ/ր կամ մգ/24ժ, մգ/լ, դեմոգրաֆիկ և կենսաբանական գործոններով (սեռ, էթնիկ պատկանելիություն) և կլինիկական բաղադրիչներով: Այսպես, տղամարդկանց մոտ ՄԱՈւի հաճախականությունն ավելի բարձր է կանանցից [20-23]: Որոշիչ նշանակություն ունի նաև էթնիկ (ռասայական) պատկանելիությունը: Օրինակ, եվրոպական ծագման ամերիկաբնակ ֆինների համայնքում ՄԱՈւ-ի տարածվածությունը 23 անգամ ցածր է ամերիկացի աբորիգենների համեմատությամբ [24-26]:

ՄԱՈւ-ի հաճախականությունը փոխկապակցված է նաև այնպիսի կլինիկական բաղկացուցիչների միաժամանակյա առկայության հետ, ինչպիսիք են ՍԱՀ, գլյուկոզայի նկատմամբ հանդուրժողականության (տոլերանտության) խանգարումը և ՇԴ: Օրինակ, միայն ԶԳ առկայության պայմաններում ՄԱՈւի հաճախականությունը Իտալիայի Գուբբիո քաղաքի բնակիչների շրջանում կազմել է 3,5% [22], մինչդեռ ՄԱՈւ-ի ցուցանիշի 4-ից 5 անգամ բարձր ցուցանիշներ են գրանցվել HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) [27] և Horn (City of Hoorn, the Netherlands) կոհորտ հետազոտությունում ընգրկված ՇԴ և գլյուկոզայի նկատմամբ հանդուրժողականության խանգարում ունեցող անձանց մոտ [28]:

Տարբեր ժամանակաշրջաններում իրականացված մի շարք հետազոտություններ, որոնք տարբերվում են իրենց կառուցվածքով, մեթոդաբանությամբ, ընդգրկված հետազոտվողների քանակով, ինչպես նաև` հետազոտման վերջնային կետերով, ցույց են տվել ՄԱՈւ-ի տարածվածության տարբեր ցուցանիշներ ԶԳ հիվանդների շրջանում [29-31]: Այնուամենայնիվ, ընդհանուր առմամբ ԶԳ հիվանդների մոտ դիտարկվում է ՄԱՈւ բարձր հաճախականություն [32,33]:

Այսպես, համաձայն MAGIC (Microalbuminuria: A Genoa Investigation on Complications) հետազոտության արդյունքների, որում ընդգրկված են եղել 18-ից 72 տարեկան ԶԳ ունեցող և հակագերճնշումային բուժում չստացող 787 հիվանդ, ՄԱՈւ հաճախականությունը (ալբումինուրիա ≥30մգ/24ժ) կազմել է 8% [29]:

Մեկ այլ հետազոտության արդյունքներով, որում ընդգրկված են եղել 18-45 տարեկան հակագերճնշումային բուժում ստացող, առաջին աստիճանի ԶԳ (140-159/90-99 մմ ս.ս.) ունեցող 1041 հիվանդ, ՄԱՈւ-ի հաճախականությունը կազմել է 6% [30]: 

LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) հետազոտությունում ընդգրկված 5580 տարեկան ԷՍԳ հաստատված ձախ փորոքի գերաճով (ՁՓԳ) և II-III աստիճանի ԶԳ ունեցող 8029 հիվանդներից ՄԱՈւ հայտնաբերվել է 26%-ի մոտ: Վերոհիշյալ հետազոտությունում ընդգրկված հիվանդներն` ի տարբերություն նախորդ հետազոտության, դադարեցրել են հակագերճնշումային դեղամիջոցների ընդունումը հետազոտության մեկնարկից 2-ից 4 շաբաթ առաջ, ինչով էլ փորձ է արվում բացատրել ՄԱՈւ-ի վերոհիշյալ բարձր ցուցանիշների առկայությունը [31]:

ՄԱՈւ-ի հաճախականության փոխկապակցվածությունը սեռի հետ ուսումնասիրվել է մասնավորապես B. Agrawal և համահեղինակների կողմից անցկացված հետազոտությունում, որում ընդգրկված են եղել առանց ՇԴ-ի ԶԳ 11343 հիվանդներ (միջին տարիքը 57 տարեկան), ՄԱՈւ-ի հաճախականությունը տղամարդկանց մոտ կազմել է 32%, իսկ կանանց մոտ` 28% [34]: Դիտարկվել է ՄԱՈւ-ի հավաստի փոխկապակցվածություն տարիքի, ԶԳ ծանրության աստիճանի և տևողության հետ: S. Basi և համահեղինակների կողմից անցկացված հետազոտության արդյունքների համաձայն ՄԱՈւ-ի և ՁՓԳ-ի համակցության հաճախականությունը նույնպես ավելի բարձր է եղել տղամարդկանց մոտ (15 և 4% համապատասխանաբար) 40 տարեկանից բարձր տարիքի հիվանդների մոտ [35]: 

Մի շարք հետազոտությունների արդյունքները փաստում են նաև ՄԱՈւ-ի փոխկապակցվածությունը ԶԳ պայմանավորված թիրախ օրգանների ախտահարման այնպիսի արտաերիկամային ախտանշանների հետ, ինչպիսիք են օրինակ` ՁՓԳ, քնային զարկերակների աթերոսկլերոտիկ ախտահարումը: Այդ հանգամանքը հնարավորություն է տալիս ենթադրելու, որ ՄԱՈւ կարող է հանդիսանալ ԶԳ հիվանդների մոտ սրտանոթային ռիսկի գնահատման հավաստի ցուցանիշ [36]: S. Basi և համահեղինակների կողմից ԶԳ և երկրորդ տիպի ՇԴ հիվանդների մոտ ուսումնասիրվել է ՄԱՈւ և ՁՓԳ [35]: Համաձայն այս կոհորտ հետազոտության արդյունքների, ՄԱՈւ հիվանդների 59%-ի մոտ հայտնաբերվել է նաև ՁՓԳ-ի առկայություն, ինչը հնարավորություն է ընձեռում ենթադրելու, որ ՄԱՈւ կարող է հանդիսանալ նաև այլ թիրախ օրգանների ախտահարման, մասնավորապես ՁՓԳ-ի ռիսկի գնահատման կարևոր կանխորոշիչ:

T. Wang և համահեղինակները փաստել են, որ ՄԱՈւ նաև լինելով կծիկային էնդոթելիալ դիսֆունկցիան բնութագրող ախտանշան, կարող է հանդիսանալ նույնիսկ ԶԳ զարգացումը կանխորոշող նախանշան [11]: Ավելին, ԶԳ տառապող հիվանդների նորմալ ԶՃ ունեցող սերունդների մոտ հայտնաբերվել է մեզով ալբումինի արտազատման (ՄԱԱ) բարձրացում, որը հետագայում կարող է փոխարինվել ՄԱՈւ: Այս հանգամանքը հիմք է տվել B. Grunfeld և համահեղինակներին ենթադրել, որ ՄԱՈւ կարող է հանդիսանալ նաև ԶԳ զարգացման նկատմամբ նախատրամադրվածությունը կանխորոշող ցուցանիշ [37]:

Հատկանշական է, որ ՄԱԱ հանդիսանում է ոչ միայն երիկամների ֆունկցիայի ախտահարման ցուցանիշ, այլ նաև` ՇԴ հիվանդների համար սրտանոթային բարդությունների առաջացման հավանականությունը և մահացությունը կանխորոշող ցուցանիշ [38]: 

Ինչպես արդեն նշվել է, մի շարք հետազոտությունների տվյալներ փաստում են ՄԱՈւ-ի փոխկապակցվածությունը ԶՃ մակարդակի, հատկապես սիստոլիկ ԶՃ (ՍԶՃ), պուլսային ԶՃ, ինչպես նաև գիշերային ժամերին ԶՃ մակարդակի անբավարար իջեցման հետ [39-41]: Ավելին, մի շարք առաջընթաց հետազոտությունների արդյունքների համաձայն բարձր ՍԶՃ հանդես է գալիս ՄԱՈւ կանխորոշիչ գործոն [42,43]: Ընդ որում, այդ փոխկապակցվածությունն առավել արտահայտված է տղամարդկանց մոտ [34]: 

Հատկանշական է նաև այն փաստը, որ ինչպես ԶԳ, այնպես էլ ՄԱՈւի հաճախականությունը հավաստիորեն փոխկապակցված է սննդակարգում կերակրի աղի չարաշահման հետ: Այսպես, 2002թ. G. Cailar և համահեղինակները ուսումնասիրել են սննդակարգում կերակրի աղի չարաշահման (գնահատվել է 24 ժամվա ընթացքում նատրիուրեզի որոշման միջոցով) կապը ՍԶՃ և թիրախ օրգանների ախտահարման հետ (ձախ փորոքի զանվածի ինդեքս և ՄԱՈւ) 15-ից 70 տարեկան նորմալ ԶՃ և երբևէ բուժում չստացած ԶԳ ունեցող 839 հիվանդի մոտ [44]: Հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ կերակրի աղի չարաշահումն ուղիղ համեմատական կերպով փոխկապակցված է ՍԶՃ, ՄԱՈւի և ձախ փորոքի զանգվածի ինդեքսի հետ: Այսպես, ՁՓԳ կամ ՄԱՈւի հաճախականությունն ավելի բարձր է եղել 40 տարեկանից բարձր ԶԳ այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ նատրիուրեզի մակարդակը գերազանցել է 147 մմոլ/24ժ միջին ցուցանիշը, համեմատած այն հիվանդների հետ, որոնց մոտ վերոհիշյալ ցուցանիշը միջին մակարդակից չի գերազանցել: Ավելին, ՍԶՃ ֆոնի վրա մարմնի հավելյալ քաշի, ինսուլինոդիմակայունության և ծխախոտամոլության հավելման պայմաններում ՄԱՈւ-ի հաճախականությունը աճում է [45]: Ավելցուկային քաշի և ինսուլինոդիմակայունության նմանատիպ ազդեցությունը հնարավորություն է տալիս ենթադրելու, որ ՄԱՈւ կարող է փոխկապակցված լինել մասնավորապես մետաբոլիկ համախտանիշի հետ (ՄՀ): Համաձայն ATP III զեկույցների, ախտորոշված ՄՀ հիվանդների մոտ ՁՓԳի և ՄԱՈւի տարածվածությունը եղել է հավաստիորեն բարձր, համեմատած հիվանդների այն խմբի հետ, որում բացակայել է ՄՀ (30 և 24% ՁՓԳ համար և 11 և 8% ՄԱՈւ համար) [46]: ՄՀ և ՄԱՈւ, որպես թիրախ օրգանի ախտահարման ցուցանիշ, քանակական կապերը մեկ անգամ ևս փաստվել են 2004թ. Միացյալ Նահանգներում իրականացված հետազոտությամբ, համաձայն որի, ՄԱՈւի հաճախականությունն աճել է ՄՀ բաղկացուցիչների քանակական աճին զուգընթաց` սկսած 3% (բացակայել են ՄՀ բաղկացուցիչները) մինչև 9,8% (ՄՀ երեք բաղկացուցիչի առկայություն) և 22,1% (ՄՀ հինգ բաղկացուցիչի առկայության պայմաններում) [47]: Իսկ խաչաձև հատման PREVEND (Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease) հետազոտությամբ դիտարկվել է C-ռեակտիվ սպիտակուցի բարձր մակարդակների (0,2-ից 10,0 մգ/լ) ուղիղ համեմատական փոխկապակցվածություն ՄԱՈւ աստիճանի հետ [48]:

 Այսպիսով, կարելի է եզրահանգել, որ.

• ԶԳ պայմաններում ՄԱՈւ հանդիսանում է երիկամների ախտահարման վաղ շրջանը բնութագրող ցուցանիշ, սրտանոթային հիվանդացությունը և մահացությունը կանխորոշող անկախ ռիսկի գործոն:
• ՄԱՈւ-ի զարգացման մեխանիզմների հիմքում ընկած են երիկամներում ներանոթային դիմադրության և հետևապես` ներկծիկային ճնշման բարձրացումն ու ներերիկամային անոթների էնդոթելիալ դիսֆունկցիան:
• Ապացուցված է ՄԱՈւ ուղիղ համեմատական կապը տարիքի, տղամարդու սեռի և ԶԳ ծանրության աստիճանի հետ:
• Հակագերճնշումային բուժում չստացող հիվանդների մոտ ՄԱՈւ-ի հաճախականությունը զգալիորեն բարձր է արդյունավետ բուժում ստացող հիվանդների համեմատությամբ:
• ՄԱՈւ-ի հաճախականության վրա կարող է ներազդել այնպիսի կլինիկական գործոնների համատեղ առկայությունը, ինչպիսիք են բարձր ԶՃ` հատկապես սիստոլիկ ԶՃ մակարդակը, կերակրի աղի չարաշահումը, մետաբոլիկ համախտանիշը, C-ռեակտիվ սպիտակուցի բարձր մակարդակը:

Ուստի ՄԱՈւի վաղ հայտնաբերման գործընթացն ավելի լայնորեն պետք է ներդրվի կլինիկական գործելակարգեր և այլ ռիսկի գործոններին զուգահեռ պետք է իրականացվի ԶԳ տառապող բոլոր հիվանդների մոտ [49]: Ակնհայտ է, որ ՄԱՈւ-ի հայտնաբերումը, որպես սրտանոթային ռիսկի գնահատման ածանցյալ ցուցանիշ, հանդիսանում է ԶԳ տառապող հիվանդների առավել արդյունավետ վարման, ինչպես նաև` սրտանոթային բարդությունների կանխարգելման գործընթացում հնարավոր բարդությունների վաղ կանխորոշման արդյունավետ գործիք:

Գրականություն

1. Kearney P., Whelton M., Reynolds K. et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;22(1):119.
2. Kearney P., Whelton M., Reynolds K. et al. Global burden of hypertension: Analysis of worldwide data. Lancet, 2005;365:21723. 
3. Pereira M., Lunet N., Azevedo A., et al. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J. Hypertens., 2009; 27(5): 96375.
4. Dzau V., Braunwald E. The cardiovascular continuum. Am. Heart. J., 1991;121:1244163.
5. European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens., 2003;21:101153.
6. Ogden L., He J., Lydick E., Whelton P. Longterm absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension, 2000;35:53943.
7. Edwards R. Segmental effects of norepinephrine and angiotensin II on isolated renal microvessels. Am. J. Physiol., 1983;244:5:F52634.
8. Nanchikeeva M., Kozlovskaia L., Rameev V. Determination of urinary markers of proteolysis/fibrinolysis and fibroangiogenesis in the kidney in hypertensive patients. Ter. Arkh., 2011; 83(6):237. 
9. Нанчикеева М.Л., Конечная Е.Я., Буланова М.Н. Возможности ранней диагностики поражении почек у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив, 2004;9:2934. 
10. Нанчикеева М.Л. Состояние внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью. Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ, 2007;15:10010.
11. Wang T., Evans J., Meigs J. Lowgrade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation, 2005; 111: 13706. 
12. Преображенский Д.В., Маревич А.В., Романова Н.Е. и др. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение (часть первая). Русс. Кардиол. Журн., 2000;3:7986. 
13. Кобалава Ж.Д. Новое в лечении артериальной гипертонии. Практикующий врач, 2001; 2:110.
14. Parving H., Mogensen C., Jensen H., Evrin P. Increased urinary albuminexcretion rate in benign essential hypertension. Lancet, 1974; 1:11902.
15. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 ESHESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Blood Press., 2007;16(3):135232.
16. Chobanian A., Bakris G., Black H. et al. National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA, 2003;289:256072.
17. Haffner S., Gonzales C., Valdez R. et al. Is microalbuminuria part of the prediabetic state? The Mexico City Diabetes Study. Diabetologia, 1993;36:10026. 
18. Jiang X., Srinivasan S., Radhakrishnamurthy B. et al. Microalbuminuria in young adults related to blood pressure in a biracial (blackwhite) population. The Bogalusa Heart Study. Am. J. Hypertens., 1994;7:794800. 
19. Li Y., Wan Z., Sun Y. et al. Epidemiological characteristics of subclinical target organ damage in urban adult residents with hypertension in Tianjin and its relationships with reninangiotensinaldosterone system. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2011;15:91(6):4159.
20. Yudkin J., Forrest R., Jackson C. Microalbuminuria as predictor of vascular disease in non diabetic subjects. Lancet, 1988;2:5303. 
21. Gosling P., Beevers D. Urinary albumin excretion and blood pressure in the general population. Clin. Sci., 1989;76:3942. 
22. Cirillo M., Senigalliesi L., Laurenzi M. et al. Microalbuminuria in non diabetic adults. Relation of blood pressure, body mass index, plasma cholesterol levels and smoking: the Gubbio population study. Arch. Int. Med., 1998;158:19339. 
23. Gould M., MohamedAli V., Goubet S. et al. Microalbuminuria: associations with height and sex in non diabetic subjects. BMJ, 1993; 306: 2402.
24. Kuusisto J., Mykkanen L., Pyorala K., Laakso M. Hyperinsulinemic microalbuminuria. A new risk indicator for coronary heart disease. Circulation, 1995;91:8317. 
25. Mikkanen L., Haffner S., Kuusisto J. et al. Microalbuminuria precedes the development of NIDDM. Diabetes, 1994;43:5527. 
26. Ogunniyi M., Croft J., Greenlund K. et al. Racial/ethnic differences in microalbuminuria among adults with prehypertension and hypertension: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 19992006. Am. J. Hypertens, 2010;23(8):85964.
27. Gerstein H., Mann J., Pogue J., et al. Prevalence and determinants of microalbuminuria in highrisk diabetic and nondiabetic patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Diabetes Care, 2000;23(Suppl. 2):B359.
28. Jager A., Kostense P., Ruhe H. et al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent predictors of cardiovascular and all cause mortality, especially among hypertensive subjects: fiveyear followup of the Hoorn Study. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1999; 19:61724.
29. Pontremoli R., Sofia A., Ravera M. et al. Prevalence and clinical correlates of microalbuminuria in essential hypertension: the MAGIC Study: Microalbuminuria: A Genoa Investigation on Complications. Hypertension, 1997; 30: 113543.
30. Palatini P., Mormino P., Mos L. et al. Microalbuminuria, renal function and development of sustained hypertension: a longitudinal study in the early stage of hypertension. J. Hypertens., 2005;23:17582.
31. Wachtell K., Olsen M., Dahlof B. et al. Microalbuminuria in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: the LIFE study. J. Hypertens., 2002; 20: 40512.
32. Reboldi G., Gentile G., Angeli F., Verdecchia P. Microalbuminuria and hypertension. Minerva Med., 2005;96(4):26175.
33. Verdecchia P., Reboldi G. Hypertension and microalbuminuria: the new detrimental duo. Blood Press 2004;13(4):198211.
34. Agrawal B., Berger A., Wolf K., Luft F. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in hypertension. J. Hypertens., 1996;14:2238.
35. Basi S., Fesler P., Mimran A., et al. Microalbuminuria in type 2 diabetes and hypertension. Diabetes care, 2008;31(2):S194201.
36. Pontremoli R., Ravera M., Bezante G. et al. Left ventricular geometry and function in patients with essential hypertension and microalbuminuria. J. Hypertens., 1999;17:9931000.
37. Grunfeld B., Perelstein E., Simsolo R. et al. Renal functional reserve and microalbuminuria in offspring of hypertensive parents. Hypertension 1990;15:25761.
38. Verhave J., Gansevoort R., Hillege H. et al. An elevated urinary albumin excretion predicts de novo development of renal function impairment in the general population. Kidney Int., 2004; S18S21.
39. Cirillo M., Stellato D., Laurenzi M. et al. Pulse pressure and isolated systolic hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative Research Group. Kidney Int., 2000;58:12118.
40. Gilbert R., Phillips P., Jerums G. Relationship between ambulatory blood pressure and albuminuria in normal subjects. Am. J. Hypertens., 1991; 4:95962.
41. Pedrinelli R. Microalbuminuria in hypertension. Nephron, 1996;73:499505.
42. Agewall S., Fagerberg B. Risk factors that predict development of microalbuminuria in treated hypertensive men. The Risk Intervention Study Group. Angiology, 1996; 47:96372. 
43. Goetz F., Jacobs D., Chavers B. et al. Risk factors for kidney damage in the adult population of Wadena, Minnesota. A prospective study. Am. J. Epidemiol., 1997; 145:91102.
44. Cailar G., Ribstein J., Mimran A. Dietary sodium and target organ damage in essential hypertension. Am. J. Hypertens., 2002;15:2229.
45. Mimran A., Ribstein J., DuCailar G., Halimi J. Albuminuria in normals and essential hypertension. J. Diabetes Complications, 1994;8:1506.
46. Valerio C., Catini E., Leonetti G. et al. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives. J. Hypertens., 2004; 22: 19918.
47. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Ann. Intern. Med., 2004;140:16774.
48. Stuveling E., Bakker S., Hillege H., et al. Creactive protein modifies the relationship between blood pressure and microalbuminuria. Hypertension, 2004;43:7916.
49. AgabitiRosei E., Giovannini E., Mancia G. et al. Arterial hypertension and heart diseases. Diagnostictherapeutic guidelines. Joint Commission of the National Association of Hospital Cardiologists, the Italian Society of Cardiology and the Italian Society of Arterial Hypertension. Cardiologia, 1999;44:299312.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ