Դիսմորֆոֆոբիան օբսեսիվ կոմպուլսիվ խանգարումների շրջանակում

Հանգուցային բառեր. օբսեսիվկոմպուլսիվ խանգարումներ, դեռահասային տարիք, դիսմորֆոֆոբիա, կոմորբիդություն, դեպրեսիա
Օբսեսիվկոմպուլսիվ և դիսմորֆոֆոբիկ խանգարումների փոխհարաբերության և պատճառահետևանքային կապերի հետազոտությունը ունի կարևոր տեսական և գործնական նշանակություն [12, 23, 24]։ Երկար ժամանակ կարծում էին, որ դիսմորֆոֆոբիան պատ-կանում է օբսեսիվ-կոմպուլսիվ խանգարումներին [22]։ Սակայն այս խանգարումները ունեն որոշ տարբերություններ, ինչը ապացուցում է, որ դրանք միևնույն (identical) պաթոլոգիան չեն, սակայն հստակորեն փոխկապակցված են` հաճախակի կոմորբիդությամբ [7, 10]։


Այսպիսով, այս խանգարումների հաճախակի կոմորբիդությունը, բուժման ընդհանուր մեթոդների առկայությունը, կարող են վկայել պաթոգենետիկ մեխանիզմների, ինչպես նաև գենետիկ գործոնների ընդհանրության մասին [3, 13]։ Դիսմորֆոֆոբիայի վերաբերյալ աճող հետաքրքրությունը պայմանավորված է ինչպես վերջինիս վաղ ախտորոշման դժվարություններով, այնպես էլ նրա ֆենոմենոլոգիական և նոզոլոգիական ոչ միատարրությամբ [5]։ Այսինքն խիստ կերպով կարևորվում է նրա սինդրոմոլոգիական կառուցվածքի հետազոտությունը և նոզոլոգիական պատկա-նելիության հստակեցումը։ Դա կարևոր է առաջին հերթին այն առումով, որ այս խանգարումը հաճախ հանդիսանում է հոգեկան հիվանդությունների վաղ դրսևորում, որը երկար ժամանակ ընթանում է շրջապատի համար աննկատ, մինչդեռ խոսքն արդեն գնում է հիվանդագին պրոցեսի դրսևորման մասին` իր բոլոր հետագա հետևանքներով։ Կարևոր տեսական և գործնական նշանակություն ունի նաև այն, որ այս պաթոլոգիան կարող է ընկած լինել դեռահասային տարիքի մեկ այլ ծանր հիվանդության` նյարդային անոռեքսիայի հիմքում [4]։ Դիսմորֆոֆոբիայի վերաբերյալ հետաքրքրությունն աճել է նաև կապված ֆիզիկական զարգացման աքսելերացիայի ֆենոմենի հետ։ Այսպես, նկատել են, որ իգական սեռի դեռահասների մոտ աքսելերացիայի առկայության ժամանակ, սեռական հասունացմանը զուգահեռ, ավելի հաճախ են ձևավորվում ֆիզիկական թերության մտքեր, քան նորմալ հասունացման դեպքում։ Արական սեռի մոտ` ընդհակառակը, դիսմորֆոֆոբիայի ձևավորման համար բավարար ֆոն է ռետարդացիան` սեռական հասունացման ուշացումով, կամ անբավարար սեռական հասունացմամբ։ Մյուս կողմից դիսմորֆոֆոբիայի սինդրոմի յուրահատկությունը կայանում է նրանում, որ այն կարող է ունենալ ոչ թե նոզոլոգիական, այլ տարիքային սպեցիֆիկություն, այսինքն այն կարող է ծագել նաև հոգեպես առողջ դեռահասների մոտ, որպես անցողիկ ռուդիմենտար գոյացություն [2], հատկապես սենսիտիվ ակցենտուացիայի դեպքում։ Սակայն այս դեպքում դրանք չունեն կայուն բնույթ, ուստի միայն մեկ ախտանիշով չի կարելի միանշանակ ախտորոշել այդ խանգարումը [5, 6]։

Շատ հաճախ դժվար է գնահատել այդ սիմպտո-մոկոմպլեքսի նոզոլոգիական պատկանելիությունը, hատկապես, եթե այն հանդես է գալիս որպես մոնոսինդրոմ խանգարում [26, 28]։

Երկար ժամանակ դիսմորֆոֆոբիան նկարագրվում էր որպես միայն նևրոտիկ խանգարում։ Համարում էին, որ այն պատկանում է օբսեսիվ-կոմպուլսիվ խանգարումների շարքին։ Հետագայում, երբ առաջ քաշվեց օբսեսիվ-կոմպուլսիվ սպեկտրի խանգարումներ հասկացողությունը (OCSDs obsessive compulsive spectrum disorders), համարում էին, որ դիսմորֆոֆոբիան կարող է դասակարգվել խանգարումների այդ խմբի մեջ։

Այլ հեղինակների կողմից հատկապես գերարժեքային մտքերի գերակշռությամբ ընթացող ձգձգվող դիսմորֆոֆոբիկ խանգարումները պատանեկան տարիքում դիտարկվում են առավելապես շիզոֆրենիայի շրջանակում [1, 20, 21]։ Վերջին տարիներին դիսմորֆոֆոբիան դիտարկվում է որպես նյարդային անոռեքսիայի հետ որոշակի կապ ունեցող պաթոլոգիա [27]։

Արդյունքում, գրեթե չի իրականացվել դիսմորֆոֆոբիկ խանգարումների նոզոլոգիական որակավորումը։ Գրեթե բոլոր աշխատանքներն ունեն պրագմատիկ բնույթ, հետազոտելով միայն զուտ բուժական և ռեաբիլիտացիոն, ինչպես նաև էպիդեմիոլոգիական ուղղությունները [1]։

Մասնավորապես ոչ լիարժեք են հետազոտված դիսմորֆոֆոբիկ համախտանիշի կլինիկահոգեախտաբանական առանձնահատկությունները օբսեսիվ-կոմպուլսիվ խանգարումների շրջանակում [11]։

Բազմաթիվ գիտական աշխատանքներում ներկյացված է առավելապես գերարժեքային բնույթի խանգարումների վերլուծությունը։ Սակայն ըստ գրականության տվյալների ֆիզիկական արատի վերաբերյալ միտքը կարող է ունենալ ինչպես զառանցանքային, գերարժեքային, կամ կպչուն երանգ, այնպես էլ հիվանդության ընթացքում փոխակերպվել, ինչպես նաև ունենալ միջանկյալ գոյացության բնույթ։ Այսպես, Կորկինայի [5] կողմից հետազոտված հիվանդների 4,8%-ի մոտ դիսմորֆոֆոբիկ մտքերը կրել են միջանկյալ բնույթ կպչուն մտքերի և զառանցանքների միջև` մոտենալով մեկ կպչունության սպեկտրին, մեկ` զառանցանքային, 26%-ի մոտ միտքը ունեցել է գերարժեքային բընույթ, 15%-ի դեպքում երկար ժամանակ կրել է միջանկյալ բնույթ գերարժեքային և զառանցական մտքերի միջև [5]։ Այսպիսի տատանումները խիստ դժվարացնում են տարբերակիչ ախտորոշումը և բուժական տակտիկայի ճիշտ ընտրությունը։ Ուստի մեծ ուշադրության է արժանանում այդ վիճակների համեմատական հետազոտությունը [9]։ Մի խումբ հեղինակներ փորձել են մանրամասն հետազոտել և հայտնաբերել կպչունության սպեկտրի դիսմորֆոֆոբիկ մտքերի և բուն օբսեսիվ-կոմպուլսիվ խանգարումների օբսեսիաների միջև եղած ընդհանրությունները և տարբերությունները։ Ընդհանրություններից նշվում է այն, որ դրանք կայուն, կրկնվող անցանկալի մտքեր են, որոնք հիվանդի կողմից ընկալվում են որպես սեփական, սակայն անկառավարելի մտքեր։ Տարբերությունը կայանում է նրանում, որ դիսմորֆոֆոբիայի համախտանիշի դեպքում ֆիզիկական արատի վերաբերյալ կպչուն մտքերը բնորոշվում են ավելի թույլ ինքնաքննադատությամբ քան ՕԿԽ-ի օբսեսիաները [16, 18]։ ՕԿԽ ունեցող հիվանդների 2%-ի մոտ նկատվում են զառանցանքային ներառումներ, իսկ դիսմորֆոֆոբիա ունեցողների մոտ 27-39%  դեպքերում ֆիզիկական արատի վերաբերյալ միտքը զառանանքային բնույթ է կրում։ Ելնելով վերը նշված տարբերություններից, համապատասխանաբար տարբեր է լինում նաև հիվանդների վարքը։ Դիսմորֆոֆոբիա ունեցող հիվանդները ավելի համոզված են, որ իրենց թերությունը նկատելի է մյուսների կողմից և չեն ընդունում, որ իրենց համոզվածությունը ունի հիվանդագին հիմքեր։ Բացի այդ ախտաբանական մտքերի ֆիքսացիան դեմքի թերությունների վրա առավելապես բնորոշ է դիսմորֆոֆոբիային [5]։

Դիսմորֆոֆոբիկ խանգարում ունեցող գրեթե բոլոր հիվանդները ունեն առնվազն մեկ կոմպուլսիվ արարք, ինչպիսիք են մյուսների հետ համեմատվելը, հայելու մեջ ստուգումները, կպչուն ձևով մաշկը պոկելը, մարմնի մասերի կրկնվող ստուգումները, կպչուն ձևով հագուստ փոխելը, ֆիզիկական վարժություններ կատարելը, կոմպուլսիվ գնումները, հագուստի բծախնդիր ստուգումները։ Այս արարքները պատկանում են ՕԿԽ կոմպուլսիաներին, քանի որ հարկադրական են (կպչուն ձևով են կատարվում) և ուղղված են օբսեսիաների դեմ դիմակայելուն, այսինքն նպատակ ունեն մարել տագնապը և դիսթրեսը, որը հարուցվում է դիսմորոֆոբիկ մտքերի պատճառով։ Այնուամենայնիվ դիսմորոֆոբիայի դեպքում ձևավորվող կոմպուլսիաները տարբերվում են ՕԿԽ-ի կոմպուլսիաներից։ Դրանք այնքան էլ ուղղված չեն ներքին տագնապի մարմանը, ինչը պարտադիր հատկանիշ է ՕԿԽ-ի կոմպուլսիաների համար [29]։ Սա շատ կարևոր դիֆերենցիալ չափանիշ է այս երկու խանգարումների միջև։

Պետք է նշել նաև, որ ըստ բազնաթիվ հեղինակների նկարագրվում է դեպրեսիվ սիմպոմատիկայի ավելի խորը արտահայտվածություն դիսմորֆոֆոբիայի դեպքում, քան ՕԿԽ-ի [25]։ Այլ հեղինակներ համեմատելով հիվանդների առանձին խմբեր (ՕԿԽ, դիսմորֆոֆոբիկ խանգարում, ՕԿԽ և դիսմորֆոֆոբիա կոմորբիդ), հայտնաբերել են, որ դեպրեսիվ սիմպտոմատիկան ավելի խիստ է արտահայտված կոմորբիդ դեպքերում, որն ըստ երևույթին պայմանավորված է այդ խմբում դիսմորֆոֆոբիկ խանգարումների ավելի խիստ արտահայտվածությամբ [19]։

Եթե ընդհանրացնենք վիճակագրական տվյալները, ապա դիսմորֆոֆոբիկ խանգարման կոմորբիդությունը ՕԿԽ–ի հետ կազմում է միջինը։ Ընդ որում նկատվել է, որ դիսմորֆոֆոբիա ունեցող հիվանդների մեջ գերակշռել են կանայք։ 15,3%

Ընդհանրացնելով գրականության վերլուծությունը, պետք է նշել, որ OԿԽ-ի և դիսմորոֆոբիայի կոմորբիդության դեպքում նկատվել է.

• Ավելի ծանր աստիճանի դեպրեսիա [8]
• ՕԿԽ–ի ավելի վաղ սկիզբ
• ՕԿԽ սիմպտոմներից ավելի խիստ արտահայտված կպչուն ստուգումներ, սիմետրիկության կպչունություններ, հագուստի բծախնդիրստուգումներ։

Այսպիսով դիսմորֆոֆոբիան ավելի հաճախ գումարվում է ծանր աստիճանի ՕԿԽ-ին [22]։


Գրականություն

1. Этнигоф А.М. Юношеские дисморфофобические депрессии (типология, диагностика, прогноз). Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2001.
2. Гурьева В.А. К систематике пубертатной психопатологии. Современные проблемы подростковой общей и судебной психиатрии. М., 1987; 163.
3. Егиян М.Г., Исраелян Н.Р., Палян Д.А., Тозалакян М.В. Открытое постмаркетинговое исследование эффективности флувоксамина у подростков с тяжелым ОКР. Դեղեր և բժշկություն։2009
4. Коркина М.В., Цивилько М.А., Мрилов В.В. Нервная анорексия. М. Медицина. 1986; 176.
5. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М. Медицина. 1984; 224.
6. Психиатрия. Под ред. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеева.
7. Albina R., Torres M.D., Ph.D., Martin J. Prince, M.D., M.Sc., M.R.C. Psych., Paul E. et al. Obsessive-Compulsive Disorder։ Prevalence, Comorbidity, Impact, and HelpSeeking in the British National Psychiatric Morbidity Survey of 2000. Am J Psychiatry. November 2006; 163; 19781985.
8. Brawman-Mintzer O., Lydiard R.B., Phillips K.A., Morton A., Czepowicz V., Emmanuel N., Villareal G., Jonson M., Ballenger J.C. Body dysmorphic disorder in patients with anxiety disorders and major depression։ a comorbidity study. Am J Psychiatry. 1995 Nov; 152(11); 1665.
9. Eisen J.L., Phillips K.A., Coles M.E., Rasmussen S.A. Insight in obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry. 2004 Jan-Feb; 45(1); 10-5.
10. Frare F., Perugi G., Ruffolo G., Toni C. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder։ a comparison of clinical features. Department of Psychiatry, University of Pisa, Via Roma 67, 56100 Pisa, Italy. Eur Psychiatry. 2004 Aug; 19(5); 292-8.
11. Grand J.E., Phillips K.A. Recognizing and treating body dysmorphic disorder. Ann Clin Psychiatry. 2005 OctDec; 17(4); 20510.
12. Geller D.A. Obsessivecompulsive and spectrum disorders in children and adolescents. Psychiatr. Clin North Am. 2006 Jun; 29(2); 353-70.
13. Katharine A., Phillips M.D., and Walter H. Kaye, MD.The Relationship of Body Dysmorphic Disorder and Eating Disorders to ObsessiveCompulsive Disorder. CNS Spectr. 2007; 12(5); 347358.
14. Kave W.H., Bulik C.M., Thorton L., Barbarich N., Masters K. Comorbidity of anxiety disorder with anorexia and bulimia nervosa.Am J Psychiatry 2004 Dec; 161(12); 2215-21.
15. Lucka I. Anxiety disorders in children suffering from anorexia nervosa. Psychiatr Pol. 2006 Jan-Feb; 40(1); 83-97.
16. Marazziti D., Giannotti D., Catena M.C., Carlini M., Dell’Osso B., Presta S., Pfanner C., Mungai F., Dell’Osso L. Department of Psychiatry, Neurobiology, Pharmacology and Biotechnology, University of Pisa, Italy. Insight in body dysmorphic disorder with and without comorbid obsessivecompulsive disorder. CNS Spectr. 2006 Jul; 11(7); 4948.
17. Naomi A. Fineberg, MBBS, MA, MRCPsych, Sanjaya Saxena, MD, Joseph Zohar, MD, PhD, and Kevin J. Craig, MBBCh, MPhil, MRCPsych. Obsessive-Compulsive Disorder։ Boundary Issues. CNS Spectr. 2007; 12(5); 359364; 367375.
18. Nakata A.C., Diniz J.B., Torres A.R., de Mathis M.A., Fossaluza V., Bragancas C.A., Ferrչo Y., Miguel E.C. Department of Psychiatry, University of Sչo Paulo Medical School, Sչo Paulo, Brazil. Level of insight and clinical features of obsessivecompulsive disorder with and without body dysmorphic disorder. CNS Spectr. 2007 Apr; 12(4); 295303.
19. Phillips K.A., Pinto A., Menard W. et al. 2006 Obsessivecompulsive dusorde versus body dismorphic disorder։ a comparison study of two possibly related disorders. Depress Anxiety. 2006 Oct 13.
20. Poyurovsky M., Weizman A., Weizman R. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia։ clinical characteristics and treatment.CNS Drugs. 2004; 18(14); 989-1010.
21. Poyurovsky M., Koran L.M. Obsessive-compulsive disorder (OCD) with schizotypy vs. schizophrenia with OCD։ diagnostic dilemmas and therapeutic implications. J. Psychiatr Res. 2005 Jul; 39(4); 399-408. Epub 2004 Nov 13.
22. Phillips K.A., Gunderson C.G., Mallya G., McElroy S.L., Carter W. A comparison study of body dysmorphic disorder and obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1998 Nov; 59(11); 56875.
23. Polat A., Ozdemir O. et al. Department of Psychiatry, Istanbul University, Turkey. Comorbid conditions in obsessivecompulsive disorder. Compr Psychiatry. 2002 May-Jun; 43(3); 204-9.
24. Rasmussen S.A., Tsuang M.T., The epidemiology of obsessive compulsive disorders. J. Clin Psychiatry 1986; 45; 450-457.
25. Saxena S., Winograd A., Dunkin J.J. et al. A retrospective review of clinical characterstics and treatment response in body dismorphic disorder versus obsessive-compulsive disorder. J. Clin Psychiatry. 2001; 62; 67-72.
26. Stewart S.E., Stack D.E., Wilhelm S. Severe obsessive-compulsive disorder with and without body dysmorphic disorder։ clinical correlates and implications. Ann Clin Psychiatry. 2008 Jan-Mar; 20(1); 33-8.
27. Salbach-Andre H., Lenz K., Simmendinger N., Klinkowski N., Lehmkuhl U., Pfeiffer E. Psychiatric comorbidities among female adolescents with anorexia nervosa. Child Psychiatry Hum Dev. 2008 Sep; 39(3); 261-72. Epub 2007 Nov 7.
28. Scheeringa M.S. et al. Two approaches to the diagnosis of OCD in childhood. J.Am. Acad.Child and Adolesc. Psych.34։191-200,1995
29. Veale D., Riley S. Mirror, mirror on the wall, who is the ugliest of them all? The psychopathology of mirror gazing in body dysmorphic disorder. Behav Res Ther. 2001; 39; 1381-1393.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ