Ծայրամասային երակային կատետրների տեղադրման և խնամքի մեթոդական ցուցումներ

Հավելված. Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի հրամանով

ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ ԵՐԱԿԱՅԻՆ  ԿԱՏԵՏՐԱՎՈՐՈՒՄ  

I. Ներածություն

1. Ներանոթային  կատետրներն այսօր անփոխարինելի են բժշկական օգնության կազմակերպման մեջ: Կատետրավորումը դասվում է բուժման կամ ախտորոշման  նպատակով կատարվող  վիրաբուժական միջամտությունների շարքին:

2. Կախված կատետրավորվող անոթի տեսակից տարբերակում են զարկերակային և երակային կատետրներ: Երակային կատետրները իրենց հերթին բաժանվում են` կենտրոնական (ԿԵԿ) և ծայրամասային (ԾԵԿ):

3. Ծայրամասային երակային  կատետրը սարք է,  որը տեղադրվում է ծայրամասային  երակի մեջ և ապահովում է մշտական  մուտք դեպի արյան հուն:

4. Ծայրամասային երակային կատետրները  նախատեսված են միայն ծայրամասային երակներին տեղադրելու համար:

Այն տեղադրվում է երբ`

1 դեղորայքը նախատեսված չէ խմելու ճանապարհով  ներմուծման համար, 
2 հարկավոր է դեղորայքի  անհրաժեշտ դեղաչափը  արագ ներմուծել օրգանիզմ,
3  երբ պահանջում է երկարատև  բուժում:
5. ԾԵԿ-ի կիրառման արդյունքում կարող են առաջանալ ինչպես տեղային, այնպես էլ  ընդհանուր բնույթի բարդություններ:
6. Ընդհանուր բնույթի բարդությունները դրսևորվում են արյան հունի վարակների (ԱՀՎ) տեսքով:

II.  ԱՐՅԱՆ ՀՈՒՆԻ ՎԱՐԱԿՆԵՐ

7.   ԱՀՎ ախտածնությունը (պաթոգենեզը). հետազոտությունները  հաստատում են,   որ կատետր համակցված ԱՀՎ-ը զարգանում են մանրէների արյան հուն ներթափանցելու մի քանի ճանապարհով`

1. Կատետրի տեղադրման տեղից. մանրէները, որոնք կոլոնիզացնում են  մաշկը արագորեն կարող են կատետրի արտաքին պատով տեղափոխվել սարքի  լուսանցքը
2. Կատետրի փականներից.  մանրէները   կատետրի ներքին լուսանցքով ընկնում են արյան հուն (կոլոնիզացված հիվանդի և բուժ անձնակազմի ձեռքերից):
3. Օրգանիզնում առկա այլ վարակի օջախներից. կատետրը կարող է կոնտամինացվել  այդ օջախների մանրէներով` հեմատոգեն ճանապարհով:
4. Ներարկվող հեղուկների միջոցով.այն կարող է առաջացնել ներհիվանդանոցային խմբային հիվանդացություն:

III.   ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԿԱՏԵՏՐԻ ՏԵՂԱԴՐՄԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆՔՈՒՄ  ԱՌԱՋԱՑԱԾ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

8.  ԾԵԿ-ի տեղային բարդություններն են`  ֆլեբիտները, հեմատոման, մաշկի և հարանոթային բջջանքի մեռուկը, թարախասեպտիկ բորբոքումը: Այս բարդությունների մեջ հիմնական մասը կազմում են  ֆլեբիտները:  ԾԵԿ-ման տեղային բարդությունների առաջացման մեջ որոշիչ դեր ունեն հետևյալ գործոնները.

1. նյութը, որից պատրաստված է կատետրը,
2. տեղադրման անատոմիական ընտրությունը,
3. բուժաշխատողի հմտությունը,
4. կատետրի ամենօրյա խնամքի որակը,
5. վիրակապական նյութի փոխման հաճախականությունը,
6. տեղադրման պայմանները` անհետաձգելիություն, տեղադրման պահին ասեպտիկայի և անտիսեպտիկայի կանոնների պահպանման հնարավորություն,
7. ներարկվող նյութի բաղադրությունը,
8. հիվանդի անհատական առանձնահատկությունները:

IV.   ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԿԱՏԵՏՐԻ ՏԵՂԱԴՐՈՒՄ

9.  Քայլ առաջին. կատետրավորման  տեղի ընտրություն.

1. կատետրավորման ենթակա երակ ընտրելիս նախապատվությունը տրվում է.
   •    լավ զարգացած կողմնային անոթներով (կոլատերալներ)  և լավ երևացող,
   •    հեռակա (դիստալ),
   •    շոշափելիս փափուկ և ճկուն,
   •    առավել մեծ տրամագծով երակներին:
2. անհրաժեշտ է խուսափել
   •    ստորին վերջույթների երակներից (արյան հոսքի ցածր արագությունը ստորին     վերջույթներում նպաստում է  թրոմբի գոյացման),
   •    վերջույթների ծալիչ մակերեսներից (հարհոդային շրջաններ),
   •    նախկինում կատետրավորված երակներից (հնարավոր է անոթի ներքին պատի վնասում),
   •    զարկերակներին մոտ տեղակայված երակներից (զարկերակի պատի վնասման ռիսկ),
   •    միջին արմնկային երակից, *
   •    վերջույթների երակներից, որոնց վրա կատարվել է վիրաբուժական
   միջամտություն կամ  քիմիոթերապիա,
   •    կոտրվածքներով վերջույթի երակներից,
   •       փխրուն և ամրացած (սկլերոզված) երակներից,
   •    լիմֆադենոպաթիայի շրջաններից,
   •    վնասված մաշկի հատվածներից,
   •    խորանիստ երակներից,
   •        մաշկի ախտահարված շրջաններից (թարախային բուշտ, կարմրություն, քոր, ցան),
   •    ֆլեբիտի և թրոմբոֆլեբիտի առկայությունից,
   •    հետներարկումային հեմատոմայի առկայությունից,
   •    մաշկի արտահայտված  փոփոխությունների (սպի) առկայության դեպքում:
3. մեծահասակների  մոտ  ԾԵԿ-ի տեղադրման համար նախընտրությունը տրվում է վերին վերջույթների երակներին:  Ստորին վերջույթներում տեղադրված  կատետրները  երկար պահելուց անհրաժեշտ է խուսափել (ոտքերի երակներում բարձր երակային ճնշումը, արյան դանդաղ հոսքը, փականային ապարատի առկայությունը ավելի հաճախ կարող է պատճառ հանդիսանալ  թրոմբոֆլեբիտի և  վարակային բարդությունների առաջացման): 
4. երեխաների մոտ երակային կատետրավորման համար կարելի է ընտրել  ինչպես վերին, ստորին վերջույթների երակները, այնպես էլ պարանոցի և գլխի: Երեխայի  օրգանիզմն  ունի մի  շարք անատոմիաֆիզոլոգիական առանձնահատկություններ: Դրանք են.
   •      կատետրավորման համար երակների սահմանափակ ընտրությունը և դրանով պայմանավորված կատետրների ավելի  երկարատև պահելու անհրաժեշտությունը,
   •       ներարկումների  փոքր ծավալները, միաժամանակ երեխայի քաշի հետ համեմատ լուծույթների ներարկման ծավալային մեծ արագությունը,
   •       ավելի հաճախ կատետրավորման  չհաջողված փորձերը և դրանց հետ կապված բարդությունների ավելի բարձր ռիսկը:

10.   Քայլ երկրորդ. կատետրների տեսակի և չափի ընտրության նպատակով անհրաժեշտ  է հաշվի առնել.

1. երակի տրամաչափը,
2. ներարկվող լուծույթի անհրաժեշտ արագությունը,
3. ներարկվող լուծույթի առանձնահատկությունները:

11. Քայլ երրորդ. ծայրամասային  երակային կատետրների տեղադրում.     

1. լվանալ  ձեռքերը սովորական օճառով և ջրով, 
2. հուսալի ամրացման (ֆիքսման) նպատակով, անհրաժեշտության դեպքում մազածածկը հեռացնել  մկրատով կամ էլեկտրոսափրիչով (չսափրել),
3. հիվանդին մոտ, հարմար տեղում տեղադրել նախորոք պատրաստած  երակների        
   կատետրավորման համար անհրաժեշտ հավաքածուն, ստուգելով 
   գործիքների ու պարագաների ամբողջականությունն և պիտանելիության
   ժամկետները,
4. հիվանդին բացատրել կատարվող միջամտության նշանակությունը, պատասխանել հիվանդի մոտ ծագած հարցերին, պարզել հիվանդի նախընտրությունը կատետրի տեղադրման հատվածի  վերաբերյալ,
5. ձեռքի տակ ունենալ բժշկական թափոնների օգտահանման տարողություն`  վերջիններիս  սահմանված կարգով օգտահանման համար,
6. օգնել հիվանդին, որ հարմար դիրք ընդունի,
7. կատարել ձեռքերի հիգիենիկ մշակում.
   •    ձեռքերը  լվանալով  սովորական օճառով,
   •    տեսանելի աղտոտված բացակայության դեպքում թույլատրվում է  մշակել ձեռքերի ալկոհոլային հիմք  պարունակող հականեխիչով` նվազագույնը  15-20 վրկ տևողությամբ  և հագնել ձեռնոցներ (թույլատրվում է մաքուր, ոչ մանրէազերծ, միանվագ).
8. ընտրել  կատետրավորման տեղը,  լարանը կապել ենթադրվող տեղից  10-15 սմ վեր և  խնդրել հիվանդին աշխատեցնել բռունցքը` երակների ավելի լավ  արյունալցման համար,
9. շոշափման  միջոցով ընտրել երակը` հաշվի առնելով ներարկվող լուծույթի բնույթը,
10. ընտրել  կատետրը՝ հաշվի առնելով երակի տրամաչափը, ներարկման անհրաժեշտ  արագությունը, ներարկումների գրաֆիկը, ներարկվող նյութերի մածուցիկությունը,
11. կատետրի տեղադրման  հատվածում մաշկը 20-30 վրկ մշակել որևէ մաշկային հականեխիչով ` կենտրոնից  ծայրամաս  ուղղությամբ
    օվալաձև կամ հետ և առաջ շարժումներով, 
    պարտադիր թողնել, որ օգտագործված  հականեխիչ  նյութը ինքնուրույն  չորանա:
12. ծայրամասային կատետրների տեղադրման համար մաշկի մշակման հականեխիչ միջոցները  բազմաթիվ են, սակայն  առավել հաճախ  կիրառվում են  հետևյալ  նյութերը.   
    •    քլորհեքսիդինգլյուկոնատի 0.5 % -ոց սպիրտային լուծույթ
    •    հաջորդաբար` 70 օ սպիրտ – յոդ – սպիրտ,
    •    հաջորդաբար` սպիտ-բետադին-սպիրտ,
    •    միայն մեկ հականեխիչ նյութի օգտագործման դեպքում, այն կատարել  եռանվագ:
13. ամրացնել  երակը մատով, եթե կա անհրաժեշտություն, ապա այն սեղմել կատետրի տեղադրման ենթադրվող տեղից ներքև, 
14. վերցնել ընտրված տրամաչափի  կատետրը,  բացել  փաթեթը,
15. համոզվել, որ ասեղի լուսանցքը  կտրվածքով վերև է, կատետրի ասեղ-ստիլետը  մտցնել  մաշկի նկատմամբ  15օ աստիճան անկյան տակ, զգայորոշիչ  խցիկում   hետևելով արյան հայտնվելուն,
16. զգայորոշիչ  խցիկում  արյան հայտնվելուն պես ասեղի թեքման անկյունը փոքրացնել և ասեղ-ստիլետը  մի քանի մմ խորությամբ մտցնել երակ, ապա մատով ֆիքսել ասեղ-ստիլետը, իսկ կանյուլան դանդաղ մղել մինչև վերջ  դեպի երակ
    (նախքան լարանի հեռացնելը  ասեղ-ստիլետը կատետրից ամբողջությամբ  չի հեռացվում),
17. հանել լարանը, ապա ամբողջությամբ հեռացնել ասեղ - ստիլետը (կանյուլան երակ մտցնելուց  հետո ասեղ-ստիլետը չի կարելի  կրկին անգամ մտցնել կատետր),
18. արյունահոսությունը կանխելու համար՝ սեղմել երակը և վերջնականապես ասեղը հեռացնել   կատետրից,
19. պահպանիչ  փաթեթից հանել կափարիչը և կատետրը փակել կամ էլ միացնել  ներարկման  համակարգը,
20. կատետրը ամրացնել  կպչուն սպեղանիով, այն անմիջապես կտրելով ամրացնելուց    առաջ,
21. կատետրավորման ամսաթիվը փաստագրել կպչուն սպեղանու վրա:

11.  Ծայրամասային երակային կաթետերների տեղադրման  համար անհրաժեշտ  են հետևյալ  պարագաները.

1. մաքուր, ախտահանված տեփյուր` անհրաժեշտ պարագաների
   հավաքածուն տեղափոխելու  համար,
2. տեփյուր` թափոնների համար,
3. մանրէազերծ վիրակապական գնդիկներ
4. կպչուն սպեղանի,  մկրատ,
5. մաշկային հականեխիչ, 
6. լարան,  ձեռնոց,
7. տարբեր  չափսերի  ծայրամասային  երակային  կատետրներ:

11.  Դեղորայքի  շիթով կամ կաթիլային ներարկման ընթացքում անհրաժեշտ է հետևել.

1. կատետրի տեղադրման հատվածը չփքվի,
2. երակում կատետրի կամ ասեղի ծայրը շոշափվի,
3. հիվանդը ներարկման տեղում այրոցի զգացում չունենա,
4. Արգելվում է դիպչել մաշկի արդեն  հականեխիչ նյութով  մշակված  դաշտին,
5. Արգելվում է երակը  հականեխիչ նյութով մշակելուց հետո կրկնակի շոշափել:

V.  ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԿԱՏԵՏՐԻ ՀԵՌԱՑՈՒՄ

12.  Ծայրամասային երակային կատետրի հեռացման համար անհրաժեշտ է.

1. լվանալ  ձեռքերը,
2. դադարեցնել  ներարկումը և եթե դրված է պաշտպանիչ թանզիֆե վիրախծուծ` հեռացնել այն,
3. ձեռքերը մշակել հականեխիչով և հագնել  ձեռնոցները,
4. առանց մկրատ օգտագործելու՝ հեռացնել  ֆիքսող վիրակապը, ծայրամասից   կենտրոն շարժումով,
5. դանդաղ և զգուշորեն հեռացնել  կատետրը,
6. 2-3 րոպե սեղմել կատետրավորման տեղը մանրէազերծ վիրախծուծով,
7. կատետրավորման տեղը մշակել հականեխիչով, ամրացնել կպչուն սպեղանիով` «santavik»,
8. կատետրի հեռացման մասին փաստագրել ըստ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունում  ընդունված կարգի:
9.  օգտահանել թափոնները սահմանված կարգով` համաձայն  04.03.2007 թ.
   ՀՀ ԱՆ Բժշկական թափոններիգործածությանը ներկայացվող հիգիենիկ և հակահամաճարակային պահանջներ 2.1.3-3 սանիտարական կանոններ և նորմերի:

13. Երակային կատետրի հեռացման համար անհրաժեշտ հավաքածու.

1. ոչ ստերիլ ձեռնոցներ,
2. մանրէազերծ վիրակապական գնդիկներ,
3. կպչուն սպեղանի` «santavik»,
4. մաշկային հականեխիչ,
5. տեփյուր` թափոնների համար:

VI.  ԾԱՅՐԱՄԱՍԱՅԻՆ  ԵՐԱԿԱՅԻՆ ԿԱՏԵՏՐԻ ՏԵՂԱՓՈԽՈՒՄ

 14.  Ծայրամասային երակային կատետրների հեռացման անհրաժեշտ պայմաններ.

1. մեծահասակների մոտ` բարդությունների բացակայության դեպքում,  անհրաժեշտ է ԾԵԿ-ը հեռացնել  72-96 ժամ հետո,
2. երեխաների մոտ` ԾԵԿ-ը թույլատրվում է պահել մինչև բուժման ավարտը, այն  կարելի է փոխել միայն կլինիկական ցուցման դեպքում,
3. ժամկետը լրանալու  կամ բարդություններ առաջանալու պատճառով կատետրը հանելուց հետո հաջորդ անհրաժեշտ է  տեղադրել նոր տեղում (հակառակ ձեռքին կամ  նախորդ կատետրավորման տեղից`  երակի ընթացքով ավելի վեր):

VII. ԿԱՏԵՏՐԻ ԱՄԵՆՕՐՅԱ ԽՆԱՄՔ

15.  Կատետրի ամենօրյա խնամքի համար անհրաժեշտ է հիշել, որ կատետրի ճիշտ ընտրությունը, տեղադրման անսխալ կարգը, որակյալ խնամքը համարվում են բուժման հաջող գրավական և մեծապես նպաստում են բարդությունների կանխարգելմանը.

1. կատետրի յուրաքանչյուր միացման հատված  կարող  է դիտվել որպես վարակի ներթափանցման դարպաս, ուստի պետք է խուսափել  ձեռքերով կատետրին  դիպչելուց,
2. կատետրին դիպչել  միայն ըստ անհրաժեշտության` խստիվ պահպանելով ասեպտիկայի կանոնները,
3. կատետրը փակել  մանրէազերծ փականներով, 
4. միացման հատվածները  մշակել  70 º  սպիրտով,
5. հակաբիոտիկներ,  հակաբորբոքային ոչ ստերոիդներ,   գլյուկոզայի  լուծույթ, արյան պատրաստուկներ ներարկելուց անմիջապես հետո  կատետրը  լվանալ   ֆիզիոլոգիական լուծույթով,
6. թրոմբոզի առաջացման կանխարգելման նպատակով կատետրի լվացումը  ֆիզիոլոգիական լուծույթով պետք է կատարվի  ամեն ներարկումից  առաջ և հետո,
7. բարդությունների վաղ հայտնաբերման նպատակով պարբերաբար, ոչ պակաս քան օրը երկու անգամ, ստուգել կատետրի տեղադրման  հատվածը՝ այտուցի, կարմրության, տեղային ջերմության բարձրացման, կատետրի անանցանելիության, արտադրության կամ ներարկման ընթացքում ցավային զգացողությունների առկայության դեպքում այն անմիջապես հեռացնել,
8. կատետրի տեղադրման հատվածը գնահատել, այն շոշոփելով վիրակապի վրայից: Եթե շոշափվում է լարվածություն, կամ  հիվանդը նշում է տեղային ցավ, ապա վիրակապը  անմիջապես հանել և տեսանելիորեն ուսումնասիրել այն :
9. քանի որ  բարդություններ ավելի հաճախ գրանցվում են պոլիէթիլենային նյութից պատրաստած կատետրներից,դրանք թրոմբոգեն են և առաջացնում են անոթների գրգռվածություն, այդ պատճառով նախընտրելի են տեֆլոնային և պոլիուրետանային կատետրները:
10. ներարկման համակարգերը   փոխել 72 ժամ հետո, իսկ արյան փոխարինիչների և յուղային էմուլսիաների ներարկման դեպքում` անմիջապես:
11. խուսափել բազմադոզայանոց հեղուկների օգտագործումից, անհրաժեշտության դեպքում դրանք  պահպանել   կից հրահանգի համաձայն, բայց ոչ ավել  քան 12 ժամը:

VIII.  ՕԳՏԱԳՈՐԾՎԱԾ ՀԱՍԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ   

Կոլոնիզացիա- մանրէների բազմացումն է տիրոջ մարմնի մակերեսի վրա կամ խոռոչներում` հյուսվածքների վնասման և վարակի կլինիկական երևույթների բացակայության պայմաններում:

Կոնտամինացիա - մաշկի, լորձաթաղանթների և հյուսվածքների վրա մանրէների թափանցումը կամ փոխանցումը այնպիսի հյուսվածքներ և խոռոչներ, որոնցում  նորմայում այդ հարուցիչները բացակայում են, կամ ունեն մշտական այլ հարուցիչներ:

Դեկոնտամինացիա - մանրէներով  աղտոտված` կոնտամինացված մակերեսներից դրանց հեռացման գործընթացն է:

Էկզոգեն վարակ - վարակ, որը զարգացել է արտաքինից մանրէներով վարակման արդյունքում:

Էնդոգեն վարակ - վարակ, որը զարգացել է օրգանիզմի սեփական  մանրէային կազմի  ակտիվացմամբ:

Ինֆեկցիոն հսկողություն - համաճարակաբանական ախտորոշման վրա հիմնված միջոցառունների համակարգ է, որն ուղղված է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում վարակիչ հիվանդությունների առաջացման ու տարածման կանխարգելմանը:

Պաթոգենություն (ախտածնություն) - հարուցչի տվյալ տեսակի  օրգանիզմում  բազմանալու և ախտաբանական փոփոխություններ առաջացնելու   հատկությունն է, որը որակական ցուցանիշ է:

Վիրուլենտություն - քանակապես բնութագրում է հարուցչի ախտածնության ատիճանը:

Անտիսեպտիկա - գործողությունների համակարգ է, որն ուղղված է վերքի մեջ, հիվանդի օրգաններում և հյուսվածքներում մանրէների ոչնչացմանը:

Նկատառում* Այս երակի կատետրավորումը թույլատրելի է հետևյալ դեպքերում` արյան նմուշառում լաբորատոր  հետազոտության նպատակով, և երբ ցուցաբերվում է անհետաձգելի բուժօգնություն, ինչպես նաև մնացած երակների վատ արտահայտված լինելու դեպքում:

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշմամբ հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2012  թվականի հունիսի  28-ի  N  26 «Ներհիվանդանոցային վարակների վերահսկման և կանխարգելման 2012-2016 թվականների ծրագիրը և ներհիվանդանոցային վարակների վերահսկման և կանխարգելման առաջնահերթ  միջոցառումների  ցանկը հաստատելու մասին»  արձանագրային  որոշոման «VII. Վարակի հսկողության նորմատիվ իրավական բազայի կատարելագործում» բաժնի «Ռազմավարական ուղղություն 1. ՆՀՎ-ների հարցերով բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների բուժաշխատողների ուսուցում» բաժնի 2-րդ  «Մշակել և հաստատել տարբեր ուղղվածության բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմա¬կեր¬պությունների, դրանց բաժանմունքների (վիրաբուժական, մանկաբարձագինեկոլոգիական, ուռոլոգիական, ինտեն¬սիվ թերապիայի, ատամնաբուժական և այլն) համար բժշկական միջամտու¬թյունների անվտանգության ապահովմանն ուղղված նորմատիվ իրավական ակտեր, ուղեցույցներ, մեթոդական ցուցումներ, գործընթացի ստանդարտ ընթացակարգեր» պահանջները:

Հ Ր Ա Մ Ա Յ Ո Ւ Մ   Ե Մ
1.      Հաստատել`
1)  «Ծայրամասային երակային կատետրների տեղադրման և խնամքի» մեթոդական ցուցումները ` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հայկ Դարբինյանին:
                                                                                 ԴԵՐԵՆԻԿ  ԴՈՒՄԱՆՅԱՆ

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ