Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիա. վարման ժամանակակից մոտեցումները (գրականության տեսություն)

Բանալի բառեր. օբստուկտիվ ազոոսպերմիա (ՕԱ), անպտղություն, վարիկոցելե, օգնող ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաներ (ՕՌՏ)
Ներածություն: Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիան (ՕԱ) դա էակուլյատում և հետէակուլյացիոն մեզում սպերմատոզոիդների և սպերմատոգենեզի բջիջների բացակայությունն է` պայմանավորված սերմնատար ուղիների երկկողմանի օբստրուկցիայով: Անպտղության բոլոր պատճառների մեջ` այդ թվում նաև կանացի և չպարզաբանված բնույթի, ՕԱ-ն կազմում է մոտ 1,5% [16]: Իր պատճառագիտությամբ և բուժման առանձնահատկություններով ՕԱ-ն արական անպտղության մյուս պատճառների մեջ ունի առանձնահատուկ տեղ: Սույն հոդվածում մենք փորձ ենք արել ի մի բերել ՕԱ-ի վարմանն առնչվող ժամանակակից մոտեցումները` հիմնվելով ծավալուն գիտական նյութի վրա: Հոդվածի նպատակը տվյալ ոլորտով զբաղվող մասնագետներին խնդիրը ավելի հստակ դարձնելն է, ինչպես նաև բուժման առավել նպատակային միջոցների պրոպագանդումն ու դրանց գործնական ներդրման խթանումը:

Նյութերը և մեթոդները

Կատարվել է ժամանակակից մասնագիտական գրականության վերլուծություն: Այն ընդգրկում է վերլուծական, փորձարարական և կլինիկական բնույթի հոդվածներ, որոնք ընդհանուր առմամբ ընդգրկում են շուրջ 9000 պացիենտների, ինչպես նաև եվրոպական ուրոլոգիական ասոցիացայի ուղեցույցները, ապացուցողական բժշկության վրա հիմնված նյութեր` MEDLINE տվյալների բազայից:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

ՕԱ-ի առաջացման պատճառներ կարող են հանդիսանալ ինչպես սերմնատար ուղիների բնածին արատները, այնպես էլ տարբեր բորբոքային հիվանդություններ, վնասվածքներ և վիրահատական միջամտություններ (աղյ. 1) [8]:

Աղյուսակ 1

Ախտորոշում: Ազոոսպերմիա ախտորոշման համար անհրաժեշտ են սերմի առնվազն 2-3 նմուշներ` վերցված նվազագույնը 48 ժամ սեռական ժուժկալությունից հետո` 2-6 ամսվա ընթացքում, որոնցում բացակայում են սպերմատոգենեզի բջիջները [17,18]: Հարկ է նշել, որ այդպիսի նմուշները միշտ անհրաժեշտ է ցենտրիֆուգել (600 պտույտ/րոպե արագությամբ` 15 րոպե), որից հետո նմուշը կրկին մանրակրկիտ զննել միկրոսկոպի տակ. նմուշում նույնիսկ 1 սպերմատոզոիդի հայտնաբերումը բացառում է ազոոսպերմիա ախտորոշումը, և նման հիվանդները պետք է հետազոտվեն օլիգոսպերմիայի ալգորիթմին համապատասխան [8]: Ազոոսպերմիայի` օբստրուկտիվ բնույթի մասին հարկ է մտածել, եթե ամորձիներն ունեն նորմալ չափեր և կոնսիստենցիա, իսկ ֆոլիկուլո-խթանիչ հորմոնի (ՖԽՀ) մակարդակն արյան մեջ բարձր չէ [16], նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն այս կամ այն աստիճան վարիկոցելե [30]:

Վերջին դեպքում ցանկալի է ժխտել ազոսպերմիայի օբստրուկտիվ բնույթը ոչ ինվազիվ մեթոդներով (սերմի մեջ α-գլիկոլիդազի և ֆրուկտոզի մակարդակների որոշում), իսկ միկրովիրաբուժական վարիկոցելէկտոմիա պլանավորելու դեպքում, որը հնարավորություն է ստեղծում ախտորոշումը ճշտելու ավելի օբյեկտիվ մեթոդներով` կատարել նաև ամորձու բիոպսիա և, հարկ եղած դեպքում` վազոգրաֆիա: Այսպես, եթե ամորձու երկայնակի առանցքը 4,5 սմ-ից ավելի է, իսկ ՖԽՀ-ի մակարդակը չի գերազանցում 7,6 մՄՄ/մլ-ը, ապա դա 96% դեպքերում խոսում է ազոոսպերմիայի օբստրուկտիվ բնույթի մասին: Եթե ամորձու երկայնակի առանցքը 4,5 սմ-ից պակաս է, իսկ ՖԽՀ-ի մակարդակը գերազանցում 7,6 մՄՄ/մլ-ը, ապա տղամարդկանց 89%-ի մոտ առկա է հիպոսպերմատոգենեզ կամ սպերմատոգեն էպիթելի այլ ախտահարում, որը բացատրում է ազոոսպերմիան [9,10,23]:

Ազոոսպերմիայի բնույթը պարզելու համար, իհարկե, ամենաճշգրիտ մեթոդը հանդիսանում է ամորձու բիոպսիան [20-22], որը հնարավորություն է տալիս պարզել ամորձիներում սպերմատոգեն էպիթելի վիճակը և բնականոն սպերմատոգենեզի առկայությունը: Սակայն գործնականում, նախքան ակտիվ բուժական միջամտություն սկսելը (ռեկոստրուկտիվ վիրահատություն (ՌՎ) կամ ամորձիներից սպերմատոզոիդների էքստրակցիա` էքստրակորպորալ բեղմնավորման նպատակով) հազվադեպ է անհրաժեշտություն առաջանում դիմել այս ինվազիվ մեթոդի օգնությանը, քանի որ սովորաբար ժամանակակից ոչ ինվազիվ մեթոդներով հնարավոր է լինում պարզել ոչ միայն օբստրուկցիայի բնույթը, այլ նաև ախտահարման մակարդակը, որոնք միանգամայն բավարար են բուժումը պլանավորելու համար: Այսպիսով` ամորձու բիոպսիան որպես ախտորոշիչ միջոց ներկայումս կիրառվում է միայն բուժական պրոցեդուրայի ընթացքում` բնականոն սպերմատոգենեզի փաստը ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունից կամ էքստրակորպորալ բեղմնավարման նպատակով ամորձուց սպերմատոզոիդների էքստրակցիայից առաջ հիմնավորելու համար: Հատուկենտ ոչ հստակ կամ խառը պաթոլոգիայի դեպքերում ևս անհրաժեշտ է լինում դիմել ամորձու բիոպսիայի օգնությանը [20–22]:

Սերմի հետազոտություն: Շատ կարևոր է սերմի ծավալի որոշումը: Համաձայն ԱՀԿ-ի կողմից հաստատված ստանդարտների` սերմի ծավալը պետք է կազմի 2 մլ-ից ոչ պակաս [29]: Սերմի ավելի փոքր ծավալի դեպքում պետք է մտածել ռետրոգրադ էակուլյացիայի, սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիայի կամ սերմնաբշտերի թերզարգացման և սերմնածորանների բացակայության մասին: Առաջին հերթին անհրաժեշտ է հետազոտել հետէակուլյացիոն մեզը: Բացասական արդյունքի դեպքում ցուցված է սերմնահեղուկում ֆրուկտոզի մակարդակի որոշում (վերջինիս բացակայությունը վկայում է սերմնացայտիչ ծորանների երկկողմանի օբստրուկցիայի, իսկ հետքային քանակը` սերմնաբշտերի թերզարգացման մասին), ինչպես նաև վիզուալիզացնող հետազոտությունների անցկացում (տե'ս ստորև) [8,15,50]:

Անամնեզ: Անամնեզի միջոցով անհրաժեշտ է պարզել հիվանդի մոտ հետևյալ խանգարումների առկայությունը.

• հեմատոսպերմիա,
• ցավ էակուլյացիայից հետո,
• նախկին կամ ներկայումս առկա ուրետրիտ, պրոստատիտ,
• միզարձակության օբստրուկտիվ կամ իրիտատիվ խանգարումներ,
• նախկինում ունեցած ամորձապարկի չափերի մեծացում, ցավ, տարած վիրահատություններ,
• նախկինում տարած ճողվածքապլաստիկաներ կամ վնասվածքներ,
• խրոնիկական սինուսիտների և շնչուղիների այլ խրոնիկական ինֆեկցիաների առկայություն [8,10,11]:

Ֆիզիկալ հետազոտություն: Ֆիզիկալ հետազոտությամբ անհրաժեշտ է գնահատել հետևյալ ցուցանիշները.

• ամորձիների ծավալը. մեկ ամորձու ծավալը պետք է լինի 15 մլ-ից ավելի: Ավելի փոքր ծավալ հանդիպում է այն դեպքերում, եթե օբստրուկցիայի հետ միասին առկա է նաև տեստիկուլյար անբավարարություն,
• մեծացած և պնդացած մակամորձիներ,
• շոշափվող հանգույցներ մակամորձու կամ սերմնածորանի վրա,
• սերմնածորանի բացակայություն կամ մասնակի ատրեզիա,
• ուրետրիտի նշաններ,
• մատնային ռեկտալ քննությամբ հայտնաբերվող շագանակագեղձի փոփոխություններ [8]:

Հորմոնների մակարդակի որոշում: Ինչպես արդեն նշվեց` ինֆորմատիվ է ՖԽՀ-ի մակարդակի որոշումը, սակայն հարկ է նկատի ունենալ, որ սպերմատոգենեզի առաջնային անբավարարությամբ անձանց շուրջ 40%-ի մոտ գրանցվում է ՖԽՀ-ի նորմալ մակարդակ: Նորմալ սպերմատոգենեզի մասին ավելի բարձր կանխորոշիչ ինֆորմացիա կարելի է ստանալ ինհիբին B-ի մակարդակի որոշման միջոցով, սակայն ռուտինային հետազոտությունների համար այն կիրառելի չէ [23,27,35]:

Վիզուալիզացնող հետազոտություններ: Փոշտի ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈՒՁՀ) հնարավորություն է տալիս պարզել ամորձիների չափերը, պարենխիմայի վիճակը (հոմոգեն, անհամասեռ, կալցիֆիկատների առկայություն և այլն), ամորձու ցանցի լայնացում, մակամորձու չափերի մեծացում, կիստոզ փոփոխություններ, սերմնածորանների բացակայություն: Տրանսռեկտալ ՈՒՁՀ-ն (ՏՈՒՁՀ) 7 Մհց կիրառվում է սերմի փոքր ծավալ ունեցող հիվանդների հետազոտման համար` դիստալ օբստրուկցիայի առկայությունը պարզելու նպատակով: ՏՈՒՁՀ-ով հայտնաբերվող սերմնաբշտերի լայնական չափի` 15մմ-ից ավելի մեծացումը (նորմայում` 4-14 մմ) [19,24], սերմնաբշտերում անէխոիկ դաշտերի առկայությունը ավելի հաճախ են դիտվում սերմնացայտիչ ծորանների օբստրուկցիայի դեպքում` մանավանդ եթե սերմի ծավալը 1,5 մլ-ից պակաս է: Որպես օբստրուկցիայի առաջացման այլ պատճառներ` կարող են հայտնաբերվել նաև Մյուլլերյան ծորանի կամ ուրոգենիտալ ծոցի/սերմնացայտիչ ծորանի կիստաներ, սերմնացայտիչ ծորանի կալցիֆիկատներ: ՏՈՒՁՀ-ն օգտագործվում է նաև սերմնաբշտերի պունկցիոն ասպիրացիայի ժամանակ [24]:

Մագնիսառեզոնանսային շերտագրումը (ՄՌՇ) հնարավորություն է տալիս ավելի ճշգրիտ տարբերակել օրգանները և հյուսվածքները. կիրառվում է ինչպես ստանդարտ, այնպես էլ էնդոռեկտալ պրոյեկցիաներով և արագ սպին-էխո-պատկերմամբ` սերմնատար ուղիների առավել մանրակրկիտ պատկերի ստացման համար [19]:

Դիստալ սերմնատար ուղիների հետազոտում: Նշված խմբի հետազոտությունները ինվազիվ հետազոտություններ են, որոնք իրականացվում են դիստալ սերմնատար ուղիների (սերմնածորաններ, սերմնացայտ ծորաններ), անցանելիությունը պարզելու նպատակով` պլանավորվող ռեկոնստրուկտիվ միջամտությունից անմիջապես առաջ: Այդ նպատակով կատարվում է սերմնածորանների կանյուլյացիա կամ միկրոհեմիդիսսեկցիա` սերմնածորանների պարունակության ասպիրացիայով, որի միկրոսկոպիկ քննությամբ ճշտվում է նրանում սպերմատոզոիդների առկայությունը [40,47]: Եթե սպերմատոզոիդներ չեն հայտնաբերվում, իսկ ամորձու բիոպսիան ցույց է տալիս նորմալ կամ թեթևակի տուժած սպերմատոգենեզ` ապա օբստրուկցիան տեղակայված է մակամորձու մակարդակով:

Հակառակ պարագայում օբստրուկցիան տեղակայված է առավել դիստալ և այն հայտնաբերելու համար սերմնածորանների մեջ կոտորակային եղանակով ներարկվում է մեթիլեն կապույտի լուծույթ: Եթե ներարկումը կատարվում է առանց մեծ դիմադրության, ապա վազոգրաֆիայի կարիք նման չկա. ներարկումը շարունակվում է այնքան ժամանակ, մինչև միզապարկում տեղադրված Ֆոլեյի կաթետերից նկատվի գունավորված լուծույթի հոսք` որն ապացուցում է դիստալ սերմնատար ուղիների անցանելությունը: Լուծույթի ներարկման դեպքում ի հայտ եկած դիմադրության կամ ներարկման անհնարինության դեպքում ցուցված է ռենտգենակոնտրաստային նյութի ներարկմամբ վազոգրաֆիկ հետազոտության իրականացում: Հետազոտությունն ավարտելուց հետո սերմնածորանի դեֆեկտը կարվում է միկրովիրաբուժական եղանակով [19,25]:

Բուժում:

Բուժումը պլանավորելիս հաշվի են առնվում հետևյալ հանգամանքները.

• սերմնատար ուղիների ռեկոնստրուկցիայի հնարավորությունը,

• օբստրուկցիայի մակարդակը,

• իմունային խանգարումների առկայությունը,

• ցիտոգենետիկական հետազոտությունների արդյունքները,

• նախկինում ստացած բուժումը,

• վիրաբույժի փորձը:

• զույգերի մեծ մասը գերադասում են երեխաներ ունենալ բնական ճանապարհով,

• ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունները հիմնականում անվտանգ ամբուլատոր պրոցեդուրաներ են և ընթանում են առանց բարդությունների,

• օգնող ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաները պարունակում են որոշակի ռիսկ` կապված հորմոնալ խթանման հետ և կանանց համար համարվում են ինվազիվ,

• նույնիսկ այն դեպքերում, երբ ՌՎ-ից հետո սպերմատոզորիդների քանակը չի հասնում բնական ճանապարհով բեղմնավորման համար անհրաժեշտ մակարդակի, կարելի է կիրառել նվազ ինվազիվ միջամտություններ, օրինակ` սպերմատոզոիդների ներարգանդային ինսեմինացիա,

• եթե նույնիսկ զույգը ուզում է ունենալ ընդամենը մեկ երեխա, ապա ՌՎ-ը ֆինանսական առումով մնում է ավելի շահավետ,

• ի վերջո, եթե անգամ պահանջվի ներարգանդային ինսեմինացիա կամ ներբջջային ինսեմինացիա, ապա էակուլյատում թարմ սպերմատոզոիդների առկայությունը ազատում է նրանց ստացման համար լրացուցիչ վիրահատական միջամտությունների իրականացման անհրաժեշտությունից,

• ՌՎ-ները` հանդիսանում են էթիոտրոպ բուժում և հաճախ բերում են կայուն արդյունքի, ստեղծելով բազմակի հղիությունների հնարավորություն [26]:

ՌՎ-ները տեխնիկապես իրագործելի չեն սերմնածորանների բացակայության կամ ինտրատեստիկուլյար օբստրուկցիայի դեպքերում: Բացարձակ հակացուցումներ են հանդիսանում ուղեկցող տեստիկուլյար անբավարարությունը` ոչ օբստրուկտիվ ազոոսպերմիան, օլիգոսպերմիան` պայմանավորված հիպոգոնադիզմով և այլն: ՌՎ-ները արդյունավետ չեն արտահայտված իմունաբանական խանգարումների առկայության պայմաններում, ինչի պատճառով նման դեպքերում նրանք ցուցված չեն [26,48]:

Կատարվող հիմնական վիրահատություններն են վազո-վազոանաստամոզը, ծայրը-ծայրին կամ ծայրը-կողքին վազոէպիդիդիմոանաստամոզները, սերմնաթմբիկի տրանսուրետրալ ռեզեկցիան [32,33,41,52]: Վիրահատական միջամտությունից առաջ կատարվում է համապատասխան կողմի ամորձու բիոպսիա կամ մակամորձուց սերմի միկրովիրաբուժական ասպիրացիա` բնականոն սպերմատոգենեզի առկայությունը հաստատելու նպատակով: Ստացված բիոպտատի/ասպիրատի մի մասը կարելի է ենթարկել կրիոկոնսերվացիայի` անհրաժեշտության դեպքում հետագայում սպերմատոզոիդների ներցիտոպլազմատիկ ներարկման (ՍՆՑՆ) համար սպերմատոզոիդներ ստանալու նպատակով: Մեկ պրոցեդուրայի ընթացքում ստացված նյութը սովորաբար բավարար է լինում ՍՆՑՆ-ի մի քանի ցիկլ իրականացնելուն: Վիրահատությունները կատարվում են ինչպես միակողմանի, այնպես էլ երկկողմանի, սակայն երկկողմանի վիրահատությունների դեպքում ստացվում է անհամեմատ ավելի բարձր արդյունք:

Եթե սերմնածորանի օբստրուկցիան զուգակցվում է վարիկոցելեի հետ, ապա ռեկոնստրուկտիվ վիրահատության (վազո-վազոանաստամոզ) և միկրովիրաբուժական վարիկոցելէկտոմիայի միաժամանակյա կատարումը կարող է իր մեջ պարունակել ամորձու ատրոֆիայի մեծ ռիսկ, քանի որ կարող են վնասվել սերմնածորանի երակները, որոնք տվյալ դեպքում պետք է հանդիսանան երիկամային արտահոսքի միակ ուղիները [31]: Վիրահատությանը հաջորդող անատոմիական ռեկանալիզացիան սովորաբար տեղի է ունենում առաջիկա 3-18 ամիսների ընթացքում [36]: Ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունների արդյունավետությունը կազմում է 60-87%, իսկ հղիությունների ընդհանուր ցուցանիշը` 10-43% է: Սպերմատոզոիդների շարժունակության աստիճանը ռեկանալիզացիայից հետո հղիության զարգացման հավանականության վրա չի անդրադառնում, սակայն նշված արդյունքը մեծ չափով կախված է մակամորձու հետ անաստամոզի մակարդակից. որքան ավելի պրոքսիմալ է այն դրվում, այնքան ավելի ցածր է բեղմնավորման և հղիությունների մակարդակը [16,44,46]:

Եթե օբստրուկցիան տեղակայված է սերմնացայտիչ ծորանների մակարդակով, ապա, կախված պաթոլոգիայի բնույթից, կատարվում է սերմնացայտիչ ծորանների կամ կիստայի առաստաղի տրանսմիզուկային մասնահատում (ՏՄՄ) [37]: Եթե միջամտությունը իրականացվում է դիստալ սերմնային տրակտի անցանելիության հետազոտման ընթացքում, ապա նրա արդյունավետությունը գնահատելու համար գործողությունից հետո օգտակար է սերմնածորանների մեջ մեթիլեն կապույտի ներարկումը` ռեկանալիզացիայի փաստը արձանագրելու համար [8]:

Դիստալ սերմնային տրակտի ֆունկցիոնալ օբստրուկցիայի դեպքում (հետորովայնամզային տարածության լինֆադենէկտոմիա, յուվենիլ շաքարային դիաբետ, մուկոցիլիար անբավարարություն և այլն) սերմնացայտիչ ծորանների ՏՄՄ-ը չի կարող համարվել բավարար արդյունավետ, ուստի սովորաբար կիրառվում են օգնող ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաներ (ՕՌՏ), որոնց իրականացման համար անհրաժեշտ սպերմատոզոիդները ստացվում են սերմնածորաններից կամ սերմնաբշտերից ասպիրացիայի, կամ մակամորձուց սպերմատոզոիդների միկրովիրաբուժական էքստրակցիա (ՄՍՄԷ)/ամորձուց սպերմատոզոիդների էքստրակցիա (ԱՍԷ) տեխնիկայի միջոցով [42,43,45]:

Ռեկոնստրուկտիվ վիրահատությունների ձախողման կամ դրանց կատարման անհնարինության դեպքում ընտրության տարբերակը կանգ է առնում ՕՌՏ-ների կիրառման վրա: Այս տեխնոլոգիաները բաժանվում են երկու մեծ խմբերի` սպերմատոզոիդների ներարկում կանացի սեռական ուղիներ և էքստրակորպորալ բեղմնավորում: Առաջին խմբի միջամտությունները ավելի քիչ ինվազիվ, հետևաբար նաև բարդությունների առաջացման առումով ավելի ցածր ցուցանիշ ունեցող միջամտություններ են, սակայն դրանց իրականացման համար անհրաժեշտ է ակտիվ շարժուն սպերմատոզոիդների զգալի քանակություն (ավելի քան 1 մլն. սպերմատոզոիդ 1 մլ-ում):

Փոքր-ինչ ավելի նվազ են էքստրակորպորալ բեղմնավորման այն մեթոդներին առաջադրվող պահանջները, որոնց դեպքում սպերմատոզոիդները կուլտիվացվում են ձվաբջջի հետ, (150 հզ. ակտիվ շարժուն սպերմատոզոիդ` 1 մլ-ում), սակայն այսպիսի միջամտությունների ինվազիվությունը գրեթե համարժեք է ՍՆՑՆ-ին: Քանի որ ՕԱ-ի ժամանակ ՕՌՏ-ների դիմելու անհրաժեշտության դեպքում սպերմատոզոիդների ստացման հիմնական աղբյուրը հանդիսանում են ՄՍՄԷ և ԱՍԷ, որոնք հնարավորություն չեն տալիս ստանալ մեծ քանակությամբ շարժուն սպերմատոզոիդներ, ապա հղիության ինդուկցման հիմնական արդյունավետ մեթոդը մնում է ՍՆՑՆ-ն [27,34,49,53,54]: Ըստ տարբեր տվյալների` ՍՆՑՆ-ի կիրառման դեպքում (անկախ սպերմատոզոիդների ստացման աղբյուրից` էակուլյատ, մակամորձի կամ ամորձի) բեղմնավորում տեղի է ունենում 51,1-59,7% դեպքերում: Կլինիկական հղիության ինդուկցման մակարդակը կազմում է 20,0-21,8%, որից 22,8-32,9% դեպքերը ավարտվում են նորմալ ծննդաբերությամբ:

ՍՆՑՆ-ի հիմնական բարդությունը ձվարանների հիպերստիմուլյացիայի համախտանիշն է: Ստիմուլյացիայի տարբեր սխեմաների կիրառման դեպքում այս համախտանիշի ծանր ձևերի զարգացման հավանականությունը կազմում է 0,2-1,9% և կարող է բերել մահացու ելքի: ՍՆՑՆ-ի կիրառման ժամանակ բազմապտուղ հղիություններ դիտվում են 28,4-30,8%, բնածին արատներ` 2-3% դեպքերում [27,28]: Հաշվի առնելով ՍՆՑՆ-ի դեպքում սերնդի մոտ ժառանգաբար փոխանցվող հիվանդությունների դրսևորման ռիսկի կրկնակի բարձր մակարդակը, միջամտությունից առաջ ցուցված է գենետիկական հետազոտությունների անցկացում [51]: Սերմնածորանների երկկողմանի բնածին ապլազիայով պայմանավորված ՕԱ-ի դեպքերում առանձնապես ցուցված է մուկովիսցիդոզի տրանսմեմբրանային կարգավորիչի գենի (CFTR գեն) գենետիկական սկրինինգ` մուտացիայի հայտնաբերման նպատակով: Այն հայտնաբերվում է ՕԱ-ով հիվանդների 6,0-10,0%-ի մոտ [1,2] (անպտուղ տղամարդկանց ամբողջ պոպուլյացիայում 1,3-2,0% [1,3,4,12]), և առավել մեծ տարածում ունի Կովկասի ժողովուրդների մոտ:

Մուտացիան ավելի հաճախ հայտնաբերվում է գենի ալելներից մեկում, սակայն կարող են հանդիպել նաև երկու ալելների կամ մեկ ալելի երկու մուտացիաներ: Եթե կնոջ մոտ ևս հայտնաբերվում է CFTR գենի մուտացիա, ապա ՍՆՑՆ-ի դեպքում սերնդի մոտ մուկովիսցիդոզի ի հայտ գալու հավանականությունը կազմում է 25-50%, կնոջ մոտ մուտացիայի բացակայության դեպքում կազմում է 1/410-ի [14]: Այդ իսկ պատճառով տղամարդու մոտ նշված գենի մուտացիայի հայտնաբերման դեպքում ցուցված է հետազոտել նաև կնոջը: Որպես CFTR գենի ավելի հավանական կրողներ պետք է հետազոտվեն առաջին հերթին այն տղամարդիկ, որոնց մոտ սերմնածորանի միակողմանի բացակայութունը զուգակցվում է նորմալ երիկամների հետ կամ առկա է սերմնածորանների երկկողմանի բացակայություն/անոմալիաներ [5,6,13,16]:

Օբստրուկտիվ ազոոսպերմիայի բուժման մեթոդների ընտրությունը` կախված պաթոլոգիայի առանձնահատկությունից, ամփոփված է աղյուսակ 2-ում [8,37,38]:

Գրականություն

1. De Braekeleer M., Ferec C. Mutations in the cystic fibrosis gene in men with congenital bilateral absence of the vas deferens, Mol.Hum. Reprod.,1996, vol.2,p. 669-677.

2. Doble G.R. Vec H.J., Overbeek S. E. et al. The complex relationships between cystic fibrosis and congenital bilateral absence of the vas deferens: clinical, electrophysiological and genetic data, Hum. Reprod., 1999, vol.14, p. 371-374.

3. Lessens W., Mabmoud K.Z., El-Gindi E.et al. Molecular analysis of the cystic fibrosis gene reveals a hegh frequeney of the intron 8 splice variant 5T in Egyptian males with congenital bilateral absence of the vas ferarens, Mol. Hum. Reprod.,1999,vol. 5, p. 10-13.

4. Donat R., McNeill A.S., Fitzpatrick D.R., Hargrcave T.B.The incidence of cystic fibrosis gene mutations in patients with congenital bilateral absence of the vas deferens in Scotland, Br. J. Urol., 1997; 79:74-77.

5. Drake M.J., Quinn F.M. Absence vas deferens and ipsilateral multicystic dyspastic kidney in a child, Br. J. Urol., 1996; 77:756-757.

6. Augarten A., Yahav Y., Kerem B.S., Hall D., Laufez J., Szeinberg A., Dor J., Mashiach S., Gazit E., Madgar I. Congenital bilateral absence of the vas deferens in the absence of cystic fibrosis, Lancet, 1994; 344: 1473-1474.

7. Mills M.S., Eddowes H.A., Cahill D.J., Fohy UM, Abuzeid MIM, Mc-Dermott A, Hull MGR (1992) A prospective controlled study of in-vitro fertilization, gamete intra-Fallopian transfer and intrauterine insemination combined with superovulation, Hum. Reprod., 7: 490-494.

8. EAU Guidelines 2006; Male infertility 5. Obstructive azoospermia; G.R. Dohle, W. Weider, A. Jungwirth, G. Colpi, G. Popp, J. Pomerol, T.B. Hargreave, p. 24-30.

9. Campbell’s Urology Reproductive Function and Dysfunction Chapter 43. Male Infertility. Mark Sigman, Jonathan P. Jarowi, (ed VIII) 2003; Vol. 2, S. 7.

10. Jarow J.P., Espeland M.A., Lipshultz L.I. Evaluation of the azoospermic patient, J Urol., 1989;142:62–65.

11. Matsuda T., Horii Y., Yoshida O. Unilateral obstruction of the vas deferens caused by childhood inguinal herniorrhaphy in male infertility patients, Fertil. Steril., 1992;58:609–613.

12. Anguiano A., Oates R.D., Amos J.A. et al. Congenital bilateral absence of the vas deferens: A primarily genital form of cystic fibrosis, JAMA, 1992; 267:1794–1797.

13. Schlegel P.N., Shin D., Goldstein M. Urogenital anomalies in men with congenital absence of the vas deferens, J. Urol., 1996;155:1644–1648.

14. Oates R.D., Amos J.A. The genetic basis of congenital bilateral absence of the vas deferens and cystic fibrosis, J. Androl., 1994;15:1–8.

15. De la Taille A., Rigot J.M., Mahe P. et al: Correlation between genitourinary anomalies, semen analysis and CFTR genotype in patients with congenital bilateral absence of the vas deferens, Br. J. Urol., 1998; 81:614–619.

16. Peter T.K. Chan et al. Reproductive Medicine Secrets: 8. Obstructive azoospermia.

17. Ben-Yozef D., Yogev L., Hauser R., Yavetz H., Azem F., Yovel I., Lessing J.B., Amit A.: Testicular sperm retrieval and cryopreservation prior to initiating ovarian stimulation as the first line approach in patients with non-obstructive azoospermia, Hum. Reprod., 1999; 14:1794-1801.

18. Hendin B.N., Patel B., Levin H.S., Thomas A.J. Jr., Agarwal A. Identification of spermatozoa and round spermatids in the ejaculates of men with spermatogenic failure, Urology, 1998; 51:816-819.

19. Marmar J.L. The diagnosis and treatment of male infertility in the new millennium, Int. J. Fertil. Women Med., 46(3) 116- 136, 2001.

20. Buch J.P., Johansson S.L. Testis biopsy in of male infertility: Current status. Adv. Urol., 5:209-237, 1992.

21. Kevin H.S.: Testis biopsy in the study of male infertility, Hum. Pathol., 10:584, 1979.

22. Kim E.D., lipschultz L.I. Testis biopsy: Indications and interpretation in male infertility, AUA Update Series, 17:314-319.

23. Eckardstein S., Simoni M., Bergmann M., Weinbauer G.F., Gasser P., Schepers A.G., Nieschlag E. Serum inhibin B in combination with serum follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sperm in testicular tissue samples, J. Clin. Endocrinыl. Metab., 1999, 84:2496-2501.

24. Kuligowska E., Boker C.E., Oates R.D. Male infertility: role of transrectal US in diagnosis and management, Radiology, 1992; 185:353-360.

25. Marmar J.L., Seligman E.S.: Seminal vesiculagraphy and vasography. In: Polack H.M., Mc Clennon BL (eds): Clinical Urography. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, p. 378-387

26. Seligman E.S., Marmar J.L: Pathophysiology, treatment and imaging of male infertility. In: Polack H.M., Mc Clennon B.L. (eds): Clinical Urography. Philadelphia, W.B. Saunders, 2000, 378-387.

27. Nagy Z.P., Verbeyen G. Tournaye H., Van Sfeirtegbem A.C. Special applications of sperm injection: the influence of sperm count, motility, morphology, source and sperm antibody on the outcome of ICSI, Hum. Reprod. 1998, Vol. 13. Suppl. 1:143-154.

28. Под редакцией В.И.Кулакова, Б.В.Леонова, Л.Н. Кузьмичева. Лечение женского и мужского бесплодия: вспомогательные репродуктивные технологии. Интрацитоплазматичская инъекция сперматозоида новый подход к лечению мужского бесплодия (373-384) Москва 2005.

29. World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interacion. Cambridge University press, 2000.

30. Iakan M., Altug U.Induction of spermatogenesis by inguinal varicocele repair azoospermic men, Taylor and Francis. June 2004, Vol.50, 3 / May, p. 145-150.

31. Lipshultz L.I., Corriere J.N. Progressive testicular atrophy in the varicocele paitient, J. Urol 117:175-176, 197

32. Belker A.M., Thomas A.J. Jr, Fuchs E.F., et al Resuts of 1469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group, J. Urol., 152: 505-511, 1991.

33. Chan P.T., Li P.S., Goldstein M.: Microsurgical vasoepididimiostomy: A prospective erandomized study of 3 intussusception techniques in rats, J. Urol., 2003169: 1924.

34. Donovan J.F Jr, DiBaise M., Sparks A.E. et al: Comparison of microscopic epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection/in-vitro fertilization with repeat microscopic reconstruction following vasectomy: Is second attempt vas reversal worth the effort? Hum. Report, 1998,13: 387.

35. Pierik F.H., Vreeburg J.T., Stijnen T., De Jong FH, Weber RF. Serum inhibit B as a marker of spermatogenesis, J. Clin. Endocrinol., Metab., 1998;83:3110-3114.

36. Schoysman R. Vaso-epididimostomy – a survey of techiques and resuits with considerations of delay of appearance of sermatozoa after surgery, Acta Eur. Fertil., 1990; 21:239-245

37. Elder J.S., Mostwin J.L. Cyst of the ejaculatory duct/urogenital sinus, J. Urol., 1984; 132:768-77

38. Schroeder-Printzen I., Ludwig M., Kohn F., Weidner W.Surgical therapy in infertil men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach, Hum. Reprod., 2000; 15:1364-1368.

39. Meacham R.B., Hellerstein D.K., Lipshultz LI.Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male, Fertil. Steril., 1993; 59:393-397.

40. Colpi G.M., Negri L., Scroppo F.L., Grugnetti C., Patrizio P. Seminal tract washout: a new diagnostic tool in complicated cases of male infertility, J. Androl., 1994; 15(Suppl): 17S-22S.

41. Goldstein M. Goldstein M.G. Surgery of Male Infertility. Philadelphia: WB Saunders, 1995, p. 26-31.

42. Silber S.J., Balmaceda J., Borrero C., Old T., Asch R. Pregnancy with sperm aspiration from the proximal head of the epididymis: a new treatment for congenital absence of the vas deferens, Fertil. Steril., 1988; 50:525-528.

43. Scchroeder-Printzen I., Zumbe G., Bispink L., Parm S., Schneider U., Engelmann U Weidner W.Microsurgical epididymal sperm aspiration: aspirate analysis and straws available after cryopreservation in patients with non-reconstructable obstructive azoosperia, Mesa/Tese Group Giessen, Hum. Reprod., 2000; 15:2531-2535.

44. Jarow J.P., Oates R.D., Buch J.P., Shaban S.F., Sigman M.Effect of level of anastomosis and quality of intraepididymal sperm on the outcome of end-to-side epididymovasostomy, Urology, 1997; 49:590-595.

45. Ruiz-Romero J., Sarquella J., Pomerol J.M. A new device for microsurgical sperm aspiration, Andrologia, 1994; 26:119-120.

46. Gilbert B.R. Transurethral resection for ejaculatory duct obstruction. In: Goldstein MG ed. Surgery of Male infertility. Philadelphia: WB Sauders, 1995, p.220-238

47. Colpi G.M., Negri L., Patrizio P., Pardi G.Fertility restoration by seminal tract washout in ejaculatory duct obstruction, J. Urol., 1995; 153:1948-1950.

48. Abshagen K., Behre H.M., Cooper T.G., Nieschlag E Influence of sperm surface antibodies on spontaneous pregnancy rates, Fertil. Steril., 1998, 70:355-356.

49. Clarke G.N., Bourne H., Baker H.W. Intracytoplasmic sperm injection for treating infertility associated with sperm autoimmunity, Fertil. Steril., 1997, 68:112-117.

50. Cooper T.G., Weidner W., Nieschlad E. The influence of inflammation of the human male genital tract on secretion of the seminal markers alpha-glucosidase, glycerophosho-choline, carnitine, fructose and citic acid, Int. J. Androl., 1990, 13:329-336.

51. Meschede D., Nieschlag E., Horst J. Assisted reproduction for infertile couples at high genetic risk: an ethical consideration, Biomed. Ethics, 1993, 2:4-6.

52. Schlegel P.N., Goldstein M. Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results. J. Urol., 1993, 150: 1165-1168.

53. Silber S.J, Nagy Z., Liu J., Tournaye H., Lissens W., Ferec C. et al. The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility, Hum. Reprod., 1995, 10:2031-2043.

54. Tournaye H. Surgical sperm recovery for intracytoplasmic sperm injection: with method is to be preferred? Hum. Reprod., 1999, vol. 4 (Suppl.1) p. 71-81.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ