Վնասվածքների ժամանակ համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման կանխատեսումն` ըստ հիվանդների ծանրությունը գնահատող սանդղակների

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիա, վնասվածք, ծանրության վիճակը գնահատող սանդղակ

1991 թ.-ին American College Chest Physicians/Socety Critical Care Medicine հանձնախմբի կողմից սեպսիսի բնորոշումը հաստատելիս ձևակերպվեց նաև համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հասկացությունը: Վերջինիս չափանիշները, որոնք հրապարակվեցին քիչ ավելի ուշ [11], չորսն են`

1. ջերմաստիճանը › 38^oC կամ ‹ 36^oC,
2. սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ) › 90 զարկ/րոպ.,
3. շնչառության հաճախությունը (ՇՀ) › 20/րոպ. կամ PaCO₂ ‹ 32 մմ սնդ. սյ.,
4. լեյկոցիտները › 12000, ‹ 4000 կամ տհաս ձևերի քանակը › 10%:
5. Ըստ R. C. Bone-ի [7]` ՀԲՌՀ-ի ախտորոշումը հիմնվում է նշված չորս կլինիկա-լաբորատոր ցուցանիշներից առնվազն երկուսի առկայության վրա:

Ներկայումս ՀԲՌՀ-ի ժամանակին ախտորոշման և հիվանդության ընթացքի արդյունավետ վերահսկման խնդիրը ձեռք է բերել մեծ արդիականություն [1, 6], քանի որ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) կրիտիկական վիճակում գտնվող հիվանդների մոտ այս համախտանիշը ցանկացած պահի կարող է վերափոխվել ծանր սեպսիսի, որն ընթանում է սեպտիկ շոկի և բազմաօրգանային անբավարարության զարգացմամբ` մեծացնելով մահացու ելքերի հավանականությունը մինչև 40 – 70% [3, 8, 9, 12-16]:

Միայն կլինիկական ախտանիշները բավարար չեն ՀԲՌՀ ախտորոշումը հաստատելու համար: Այսօր գոյություն ունեցող գերժամանակակից կլինիկա-լաբորատոր մեթոդների և միջոցների առկայության պարագայում ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման լուրջ դժվարությունները բացատրվում են առաջին հերթին այն հանգամանքով, որ բորբոքման դասական կլինիկական ախտանիշներն ու լաբորատոր ցուցանիշները կարող են ունենալ նաև ոչ ինֆեկցիոն ծագում [1]: Հետևաբար, այս համախտանիշը հնարավորինս վաղ հայտնաբերելու նկատառումով անհրաժեշտ է դիտարկել այնպիսի ցուցանիշներ, որոնք ունեն բավար աստիճանի զգայնություն և յուրահատկություն, ինչպես նաև` որոշակի կանխատեսումային արժեք:

Սույն աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել ԻԹԲ-ի հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատող ժամանակակից սանդղակների զգայնությունն ու յուրահատկությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ` ՀԲՌՀ-ի հնարավոր բարդությունների վաղ բացահայտման համար:

Նյութը և մեթոդները

Ուսումնասիրվել է պոլիտրավմայով և զուգակցված վնասվածքներով 52 հիվանդ, որոնք հոսպիտալացվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա հանդիսացող Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ԻԹԲ` 2007 – 2008 թթ. ժամանակաշրջանում:

Ընդունման պահին վերոհիշյալ հիվանդներից 47-ի մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի 2 և ավելի կլինիկական չափանիշ` ըստ R. Bone-ի [7]: ԻԹԲ-ում գտնվելու ընթացքում հիվանդներից 26.9 %-ի (n =14) մոտ դիտվել է ՀԲՌՀ-ի երկու ախտանիշ, 42.3 %-ի (n = 22) մոտ` երեք և 21.2 %-ի (n = 11) մոտ չորս ախտանիշ: 

Հիվանդների 32.7% -ը (n = 17) եղել են կանայք, 67.3%-ը (n = 35)` տղամարդիկ, նրանց միջին տարիքը կազմել է 40.8 ± 17.7 (18 – 85) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը` 3 – 83 (20.4 ± 17.8) oր: 

Հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատվել է ըստ APACH II, SOFA, ISS, իսկ մահացության հավանականությունը` APACH II, TRIS և MOD սանդղակների: Փաստացի մահացությունը կազմել է 25% (n = 13), որոնցից 76.9% (n = 10) եղել են տղամարդիկ, 23.1% (n = 3)` կանայք: 

Զուգակցված վնասումներ ունեցող հիվանդներն (n = 43), ըստ վնասվածքի ծանրության աստիճանի բաժանվել են երեք խմբերի. առաջին խմբում (n = 15) ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց վնասվածքի ծանրության աստիճանն ըստ ISS-ի եղել է ‹ 20 միավորից, երկրորդ խմբում (n = 23)` 20 – 50 միավոր, իսկ երրորդ խմբում (n = 5)` ≥ 50 միավոր:

Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի ցուցանիշների արժեքները` մեր հետազոտության տվյալներով, ներկայացված են թիվ 1 աղյուսակում:

Հետազոտվող հիվանդներից 46-ը եղել են արհեստական շնչառությամբ` IPPV, SIMV, BPAP ռեժիմներով, մյուսների մոտ շնչառության հաճախությունը կազմել է ա 20/րոպ. (միջինը` 20.8 ± 1.2/րոպ.):

Մարմնի ջերմաստիճանը եղել է 38.3 ± 0.8^oC (37.6 - 39.9^oC), ընդ որում` 36 հիվանդի մոտ այն համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափանիշին` կազմելով 38.6 ± 0.5^oC (n = 35) և 34.8^oC (n = 1):

ՍԿՀ-ն եղել է 110.8 ± 25.9/րոպ. (45 - 177 /րոպ.), որից 44 դեպքում համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափանիշին` կազմելով 118.7 ± 18.5/րոպ.:

Լեյկոցիտոզը եղել է 8.7 ± 3.99 x 10³ (4.4 – 22.2 x 10³), որից 10 հիվանդի մոտ կազմել է › 15.1 ± 3.8 x 10³:

Աղյուսակ 1 

ՀԲՌՀ-ի չափանիշների առկայությունը հետազոտվող հիվանդների մոտ

Bone-ի չափանիշներից այս քննությանը մեր կողմից չի ենթարկվել միայն շնչառության հաճախությունը, քանի որ հետազոտվող հիվանդների 88.5% (n = 46) գտնվել են ապարատային շնչառության տակ` ցավազրկման և սեդացիայի պայմաններում, որի պատճառով դժվար է գնահատել նրանց շնչառության հաճախության իրական արժեքը:

Ստացված հետազոտության արդյունքները գնահատելիս մեր կողմից կիրառվել է զգայնության և յուրահատկության հաշվարկի մեթոդը: Վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են Պիրսոնի կորելյացիոն գործակիցը, միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p ‹ 0.05-ի դեպքում: Հաշվարկները կատարվել են վիճակագրական SPSS փաթեթով:

Արդյուքները և դրանց քննարկումը 

ԻԹԲ-ի հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատող ներկայումս գոյություն ունեցող սանդղակների շարքում այսօր չկա այնպիսինը, որը կոնկրետ նախատեսված լինի ՀԲՌՀ-ով հիվանդների համար: Այդ իսկ պատճառով հետազոտվող այս խմբի հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատվել է նրանց համար տվյալ պարագայում առավել կիրառելի սանդղակներով` APACH II-ով, որը համարվում է ԻԹԲ-ի հիվանդների ծանրության գնահատման առավել տարածված սանդղակը, SOFA-ով, որը նախատեսված է սեպսիսով հիվանդների ծարության աստիճանը որոշելու համար, և բուն վնասվածքներով հիվանդների ծանրությունը գնահատող ISS սանդղակով: Արդյունքները ներկայացված են թիվ 2 աղյուսակում: 

Աղյուսակ 2

Հետազոտված հիվանդների ծանրության աստիճանն ըստ սանդղակների

Թիվ 2 աղյուսակից հետևում է, որ հետազոտվող հիվանդների ծանրությունն առավել մեծ արժեքներ ունեցել է ըստ ISS-ի (34.6  ± 11.1 միավոր), ինչը վկայում է առկա վնասվածքների լրջության մասին: APACH II սանդղակի ցուցանիշները (17 ± 6.1 միավոր) նույնպես հաստատում են, որ վերոհիշյալ հիվանդներն ունեցել են արտահայտված ընդհանուր ծանր վիճակ: Սակայն, ինչ վերաբերում է SOFA-ի սանդղակի տվյալներին` (5.4 ± 1.9) միավոր, ապա նման ցուցանիշների դեպքում դիտարկվող հիվանդների մոտ սեպսիսի հնարավոր առկայությունը հիվանդության սկզբում լիովին բացառվում է:

Ըստ վերոհիշյալ սանդղակների` առավել ծանր հիվանդների շրջանում ամենաբարձր արժեքը գրանցվել է ըստ APACH II-ի` 31 միավոր (ամենացածրը` 6 միավոր), ըստ SOFA-ի` 10 միավոր (ամենացածրը` 2 միավոր) և ըստ ISS-ի` 75 միավոր (ամենացածրը` 16 միավոր): Թիվ 1 նկարից ակնհայտ երևում է, որ հետազոտվող սանդղակների արժեքները գրեթե չեն համընկել: Այսինքն` բոլոր դեպքերում չէ, որ մի սանդղակով ծանրության բարձր ցուցանիշ հավաքած հիվանդը նույնպիսի տվյալներ է ձեռք բերել նաև մյուս սանդղակներով գնահատվելիս: 

Նկար 1. Հիվանդների ծանրության աստիճանը

Նկար 2. SOFA-ի և APACH II-ի համահարաբերակցությունը

 Նկար 3. SOFA-ի և ISS-ի համահարաբերակցությունը

Նկար 4. APACH II-ի և ISS-ի համահարաբերակցությունը

Հիվանդների ծանրության աստիճանը բնութագրող այս երեք սանդղակների փոխկապակցվածությունն ավելի ակնհայտ ցուցադրելու համար կատարվել է նրանց համահարաբերակցության քննություն, որի արդյունքները ներկայացված են թիվ 2 - 4 նկարներում: 

Ստացված տվյալների մաթեմատիկական վերլուծության արդյունքները ցույց են տալիս, որ հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատող վերոնշյալ սանդղակների միջև վիճակագրորեն հավաստի համահարաբերակցական կապ գոյություն չունի. SOFA – APACH II` r = 0.5, p = 0.001; SOFA – ISS` r = 0.2, p = 0.1; APACH II – ISS` r = 0.2, p = 0.1: 

Հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատող սանդղակների արժեքները դիտարկել ենք նաև նրանց առանձին խմբերում, որոնք ձևավորվել են ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թվից կախված: Ինչպես երևում է թիվ 3 աղյուսակից` ISS-ը ՀԲՌՀ-ի բոլոր խմբերում ունեցել նույն արժեքը (ՀԲՌՀ-4` 35.4 ± 8.7 միավոր, ՀԲՌՀ-3` 34.5 ± 10.5 միավոր, p = 0.01, ՀԲՌՀ-2` 35.5 ± 10.5 միավոր, p = 0.001): Նույնը վերաբերում է նաև SOFA-ի ցուցանիշներին (ՀԲՌՀ-4` 6.2 ± 0.9 միավոր, ՀԲՌՀ-3` 5.4 ± 1.6 միավոր, p = 0.1, ՀԲՌՀ-2`5.9 ± 2.5 միավոր, p ‹ 0.05): APACH II-ը վիճակագրորեն տարբերություն չի դրսևորել ՀԲՌՀ-ի 4 և 3 ախտանիշների պարագայում (համապատասխանաբար` 19.1 ± 4.9 և 18.4 ± 6.7 միավոր, p ‹ 0.05), իսկ ՀԲՌՀ-2 դեպքում այն ունեցել է համեմատաբար ցածր ցուցանիշ (14. 6 ±  4.8 միավոր, p ‹ 0.05):

Աղյուսակ 3 

Հիվանդների ծանրությունը գնահատող սանդղակները ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների տարբեր թվաքանակներից կախված

վիճակագրորեն հավաստի տարբերությունն ըստ ՀԲՌՀ-4-ի`

*p = 0.01, **p = 0.001, ***p ‹ 0.05, **** p = 0.1

Б.Р. Гельфанд и др. [2] նույնատիպ հետազոտություն են անցկացրել` փորձելով բացահայտել ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման հնարավոր մարկերները վիրաբուժական թարախաբորբոքային բարդությունների, մասնավորապես` ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզի ժամանակ: Այս հեղինակների կողմից ստացված արդյունքներով վերոնշյալ ախտաբանական վիճակի ժամանակ APACH II-ի արժեքը կազմել է 14.06 ± 0.78 միավոր, իսկ SOFA-ն ունեցել է ցածր ցուցանիշ (5.89 ± 0.31 միավոր)` ինչպես և մեր հետազոտության դեպքում: Բացի այդ, ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզի ժամանակ գրանցվել է վիճակագրորեն հավաստի ուղիղ համեմատական կապ այս երկու սանդղակների միջև, ինչը չի դիտվել մեր հետազոտության ժամանակ` ծանր վնասվածքներ ունեցող հիվանդների մոտ: Հետևաբար, եթե ինֆեկցված պանկրեոնեկրոզի դեպքում APACH II-ի և SOFA-ի ցուցանիշներով կարելի է հաստատել համակարգային բորբոքային ռեակցիայի արտահայտվածությունը, ապա ծանր վնասվածքների ժամանակ նույն կերպ վարվել հնարավոր չէ:

Հիվանդների հավանական մահացության կանխատեսումը կատարվել է ըստ APACH II, TRISS և MOD սանդղակների: Արդյունքները ներկայացված են թիվ 4 աղյուսակում:

Աղյուսակ 4

Հավանական մահացության կանխատեսումը

 * վիճակագրորեն հավաստի տարբերությունն ի համեմատ APACH II-ի, p ‹ 0.05

Ըստ APACH II սանդղակի` կանխատեսվող մահացությունը կազմել է 30.3 ± 14.6%, ըստ TRIS-ի` 27.9 ± 20.7%: Այս ցուցանիշների և փաստացի մահացության (25%) միջև գրանցվել է վիճակագրորեն հավաստի չնչին տարբերություն (p ‹ 0.05): 

Առավել հանգամանալից քննություն անցկացնելու նպատակով ոսկրային համակարգի զուգակցված վնասումներ ունեցող հիվանդները (n = 43), ինչպես արդեն նշվել է, ըստ վնասվածքի ծանրության աստիճանի, բաժանվել են երեք ենթախմբերի: Այդ ցուցանիշները և դրանց համապատասխան կանխատեսվող մահացությունը ներկայացված են թիվ 5 աղյուսակում:

Աղյուսակ 5

Զուգակցված վնասումներ ունեցող հիվանդների ենթախմբերը

* վիճակագրորեն հավաստի տարբերությունն ի համեմատ I խմբի, p ‹ 0.01

Առաջին խմբում (n = 15) հիվանդների ծանրության աստիճանն ըստ ISS-ի կազմել է 24.4 ± 2.4 միավոր, երկրորդ խմբում (n = 23)` 36.7 ± 6.5 միավոր (p = 0.001), իսկ երրորդ խմբում (n = 5)` 55 ± 10 միավոր (p = 0.002): Չնայած ծանրության տարբեր աստիճանների` հետազոտվող երեք խմբերում էլ գրանցվել են մահացու ելքով դեպքեր, սակայն դրանց կանխատեսումներն ամբողջությամբ չեն համընկել դիտարկված հիվանդների բուժման իրական ելքին: Ինչպես երևում է թիվ 5 աղյուսակից` զուգակցված վնասվածքներ ունեցող հիվանդների առաջին երկու խմբերում էլ կանխատեսված մահացությունը (I խումբ` TRISS = 10.9 ± 7.1%, II խումբ` 30.9 ± 13.9%, p = 0.001) անհամեմատ ավելի է եղել` քան փաստացի մահացությունն է (համապատասխանաբար` 6.7% և 26%), իսկ երրորդ խմբում դիտվել է հակառակ պատկերը` TRISS = 69 III խումբ` 65 ± 18.3, p = 0.001, փաստացի մահացությունը` 60%:

Վնասվածքների ծանրությանն ու ելքի կանխատեսմանը վերաբերող նման կարգի հետազոտություն անցկացվել է նաև В.Г. Пасько и др.-ի [4] կողմից: Ի տարբերություն մեր տվյալների` վերոհիշյալ հեղինակների կողմից ստացված արդյունքներով 41.7 ± 7 միավոր ISS –ի դեպքում կանխատեսվող մահացությունը (TRISS) կազմել է 61.5 ± 1.9%, իսկ 66 ± 5 միավոր ISS –ի դեպքում` TRISS-ի եղել է 92.8 ± 1.4%:

Վերջնական եզրահանգում կատարելուց առաջ մեր կողմից հանգամանալից դիտարկվել են նաև MOD-ի տվյալները: Այս առումով MOD-ի արժեքներն առավել մեծ հետաքրքրություն են ներկայացնում, քանի որ դրանք բացարձակ ճշգրտորեն համընկել են փաստացի մահացության հետ: 

Հետազոտված բոլոր 52 հիվանդների մոտ MOD-ի միջին արժեքը կազմել է 9.4 ± 2.3 միավոր (աղ. 4), որն ըստ Marschall JC et al.-ի [10] չափանիշների` կանխատեսում է 25% մահացություն, ինչը և բացարձակապես նույնությամբ գրանցվել է մեր կողմից ուսումնասիրվող հիվանդների մոտ: Այս հետազոտության արդյունքները ներկայացված են թիվ 6 աղյուսակում:

Ըստ Marschall J.C. et al.-ի [10] տվյալների` 5 – 8 միավոր MOD-ի դեպքում ԻԹԲ-ում սպասվող մահացությունը կազմում է 3 – 5%, 9 – 12 միավորի դեպքում` 25%, 13 – 16 միավորի դեպքում` 50%:

Մեր կողմից հետազոտված 19 հիվանդի մոտ MOD-ի արժեքը կազմել է 6.9 ± 1.2 միավոր: Այս պարագայում, ըստ Marschall JC et al.-ի [10], վերոնշյալ հիվանդների շրջանում ԻԹԲ-ում սպասվող մահացությունը պետք է կազմեր 3 – 5%, սակայն դիտարկվող դեպքում հիվանդներից ոչ ոք չի մահացել:

27 հիվանդի մոտ MOD-ի արժեքը կազմել է 10.3 ± 1.1 միավոր, որի կանխատեսումային արժեքը մահացության տեսանկյունից կազմում է 25%: Նշված հիվանդների 25.9% մահացել է, ինչպես և սպասվում էր:

Մնացած 6 հիվանդները, որոնց մոտ մահացության հավանականությունը բավականին բարձր էր` 50% (MOD = 13 միավոր), բոլորն էլ ունեցել են լետալ վախճան:

Աղյուսակ 6 

Մահացության կանխատեսումն ըստ MOD-ի

*ըստ Marschall J.C. et al.-ի (1995) 

Թիվ 5 նկարից ակնհայտ է, որ ավելի մեծ ծանրության աստիճան ունեցող հիվանդների մոտ և´ TRISS, և´ MOD սանդղակներով կանխատեսված մահացությունն ավելի ցածր է եղել, քան փաստացի մահացությունն է: Սակայն վերոհիշյալ սանդղակների միջև փոխհարաբերակցական կապը խիստ թույլ է (r = 0.31, n = 43, p = 0.5, նկ. 6), այսինքն, եթե ըստ TRISSի և MOD-ի կանխատեսվող մահացությունը բարձր է, ապա սա ամենևին չի նշանակում, որ փաստացի մահացությունը միանշանակ լինելու է էլ ավելի բարձր:

Նկար 5. Փաստացի (ՓՄ) և ըստ TRISS, MOD սանդղակների կանխատեսվող մահացությունը հետազոտվող խմբերում

Նկար 6. TRISS և MOD սանդղակների համահարաբերակցությունը

ՀԲՌՀ-ի զարգացման հավանականությունը բացահայտելու հարցում ծանր վնասվածքներով հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատող գոյություն ունեցող սանդղակների տեղեկատվական արժեքն ավելի հավաստի գնահատելու համար կատարվել է այդ սանդղակների զգայնության (Se) և յուրահատկության (Sp) որոշում, միաժամանակ գնահատելով դրական պրեդիկտիվ (PV+) և բացասական պրեդիկտիվ 

(PV-) արժեքները, ինչպես նաև` ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը (LR): Արդյունքները ներկայացված են թիվ 7 աղյուսակում:

Աղյուսակ 7

Հիվանդների վիճաիի ծանրության աստիճանը գնահատող 

սանդղակների զգայնությունն ու յուրահատկությունը

Թիվ 7 աղյուսակից երևում է, որ հետազոտված սանդղակներից ամենաբարձր զգայնությունն ունի ISS-ը` 68.8% (APACH II - 45.5%, TRISS – 43.8%, MOD – 15.2%), այսինքն` հիվանդների 68.8% մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման տեսանկյունից ISS սանդղակը տվել է դրական արդյունք: Հետևաբար` դիտարկված սանդղակներից մեծ հավանականությամբ միայն ISS-ը կարելի է կիրառել` ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ 

ՀԲՌՀ-ի զարգացումը հայտնաբերելու համար:

Ամենաբարձր յուրահատկությունը գրանցվել է MOD սանդղակի համար` 95% (APACH II - 75.6 %, ISS - 44.4%, TRISS – 69.4 %): Հայտնի է, որ որքան մեծ է մեթոդի յուրահատկությունը, այնքան մեծ է հավանականությունը, որ տվյալ հիվանդությունը չունեցող անձը չի ընդգրկվի այն մարդկանց շարքում, որոնց մոտ այն կարող է հայտնաբերվել: Այստեղից հետևում է, որ ՀԲՌՀ-ի բարդություն հանդիսացող բազմաօրգանային անբավարարությունը կանխատեսող MOD սանդղակի բարձր արժեքներն ամենևին էլ չեն հաստատում ՀԲՌՀ-ի զարգացման հավանականությունը տվյալ հիվանդի մոտ:

Այժմ դիտարկենք դրական (PV+) և բացասական (PV-) պրեդիկտիվ գնահատումների արդյունքները, ինչը թույլ կտա ավելի ճշգրիտ որոշել ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի առկայությունը կամ բացակայությունը: 

ՀԲՀՌ-ի առկայության միջին հավանականությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վիճակագրության քննության սկզբնական փուլում կազմել է 11 հիվանդ կամ 21.2%` APACH II սանդղակի համար, 16-ական հիվանդ կամ 30.8-ական %` ISS և TRISS սանդղակների համար, և 33 հիվանդ կամ 63.5%` MOD-ի համար: Վիճակագրական վերջնական քննության արդյունքները ցույց են տալիս, որ այդ հավանականությունը (PV+) APACH II սանդղակի համար աճել է 21.2%-ից 33.3%, TRISS սանդղակի համար 30.8-ից 38.9, ISS-ի համար` 30.8-ից 35.5, իսկ MOD-ի համար` 63.5-ից 83.3%: Հետևաբար, կարելի է եզրակացնել, որ դիտարկված սանդղակներից հատկապես MOD-ի բարձր արժեքների (ա 13) դեպքում է հավանական ՀԲՌՀ-ի զարգացումը:

Նախնական տվյալների համաձայն` ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունը կազմում էր 78.8% (կամ 41 հիվանդ)` APACH II սանդղակի համար, և 69.2-ական % (կամ 36-ական հիվանդ)` ISS և TRISS սանդղակների համար, և 38.5% (կամ 20 հիվանդ)` MOD սանդղակի համար: Սակայն ըստ վերջնական տվյալների` ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունն (PV-) աճել է 78.8%-ից մինչև 83.8%` APACH II սանդղակի համար, 69.2-ից 73.5%` TRISS-ի և 76.2%` ISS-ի համար, 38.5-ից 40.4%` MOD-ի համար: Այս տվյալներից կարելի է ենթադրել, որ APACH II սանդղակը կարելի է կիրառել ՀԲՌՀ չունեցող հիվանդներին համապատասխան խմբերից բացառելու նպատակով: Սակայն ավելի հավաստի պատասխան ունենալու համար անհրաժեշտ է գնահատել, թե որքանո±վ են ներկայացված սանդղակներն օգտակար ՀԲՌՀ-ի բացահայտման տեսանկյունից:

Այդ իսկ պատճառով հաջորդ ցուցանիշը, որը դիտարկվել է հիվանդների ծանրության սանդղակների արդյունավետությունը ՀԲՀՌ-ի հայտնաբերման հարցում բացահայտելիս, հանդիսանում է ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը (LR):

Մեր կողմից ստացված LR- -ի բոլոր տվյալները (APACH II` 0.6, TRISS` 0.08, ISS` 0.7, MOD` 0.9) եղել են մեծ 0.1-ից, հետևաբար ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ APACH II, TRISS, ISS, MOD սանդղակների ցածր արժեքները դեռևս չեն բացառում ՀԲՌՀ-ի զարգացման հավանականությունը:

Քանի որ ՀԲՌՀ-ի ամենածանր բարդությունը հանդիսանում է բազմաօրգանային անբավարարության զարգացումը, այդ իսկ պատճառով մեր կողմից կատարվել է նաև ավելի հանգամանալից հետազոտություն այս ուղղությամբ` MOD-ի ցուցանիշները (9.4 ± 2.3 միավոր) համադրելով ՀԲՌՀ-ի չափանիշների հետ: Արդյունքները ներկայացված են թիվ 8 աղյուսակում:

Աղյուսակ 8

Հավանական մահացության կանխատեսումն ըստ բազմաօրգանային անբավարարության զարգացման MOD սանդղակի

վիճակագրորեն հավաստի տարբերությունն ի համեմատ ՀԲՌՀ = 4`

 * p ‹ 0.1, ** p = 0.001, *** p ‹ 0.05

Ստացված արդյունքների մաթեմատիկական վերլուծությունը ցույց է տվել, որ ՀԲՌՀ-ի մեկ ախտանիշի առկայության դեպքում MOD-ի արժեքը կազմել է 8.8 ± 1.9 միավոր (p = 0.02): Նման պարագայում կանխատեսվում է ‹ 25% մահացություն: Հետազոտվող ենթախմբում փաստացի մահացությունը կազմել է 2%:

ՀԲՌՀ-ի 4 ախտանիշի դեպքում MOD-ի արժեքը կազմել է 9.1 ± 1.9 միավոր, երեքի դեպքում` 9.9 ± 2.5 միավոր (p = 0.06), երկուսի դեպքում` 9.1 ± 2.3 միավոր (p = 0.001): Այստեղից հետևում է, որ բազմաօրգանային անբավարարության զարգացման հավանականությունը ՀԲՌՀ-ի երկու և ավելի ախտանիշների առկայության դեպքում նույնպիսին է, հետևաբար վերոնշյալ համախտանիշի կանխարգելման դեմ տարվող ինտենսիվ թերապիան ՀԲՌՀ-ի 2 ախտանիշ ունեցող հիվանդների մոտ պետք է լինի նույնպիսի ծավալով, ինչ որ երեք և չորս ախտանիշների առկայության պարագայում: Այս մասին է վկայում նաև այն հանգամանքը, որ ՀԲՌՀ-ի 2 - 4 ախտանիշների առկայության դեպքում ըստ MOD-ի կանխատեսվող մահացությունը կազմում է 25%, ինչը և դիտվել է մեր կողմից հետազոտված հիվանդների մոտ` 23%:

В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий-ը [5] նույնպիսի հետազոտություն են անցկացրել ելային օջախի տարբեր տեղակայումներ ունեցող սեպսիսով հիվանդների մոտ և ստացել են հետևյալ արդյունքները. ՀԲՌՀ-ի 4 ախտանիշներից երկուսի առկայության դեպքում ի հայտ է եկել բազմաօրգանային անբավարարության զարգացման 3% հավանականություն, երեք ախտանիշի դեպքում այն աճել է մինչև 30, իսկ չորս ախտանիշի դեպքում կազմել է 48%:

Ամփոփելով ստացված արդյունքները` կարելի է հանգել հետևյալ եզրակացությունների.

1. Չնայած APACH II սանդղակի մեծ տեղեկատվական նշանակությանը` ԻԹԲ-ի հիվանդների ծանրության աստիճանը գնահատելու հարցում, այնուհանդերձ, ծանր վնասվածքներով հիվանդների համար գերադասելի է կիրառել հատուկ նրանց համար նախատեսված սանդղակները, որոնք ավելի ակնառու են ցուցադրում այս խմբի հիվանդների ընդհանուր վիճակը:
2. Սեպսիսի ծանրությունը գնահատող SOFA-ի սանդղակը չունի բացարձակ տեղեկատվություն` ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ հիվանդության սկզբնական փուլում ՀԲՌՀ-ի հնարավոր զարգացումը բացահայտելու տեսանկյունից:
3. Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ հիվանդության սկզբնական փուլում ՀԲՀՌ-ի հավանական զարգացումը կանխատեսելիս ԻԹԲ-ում մեծ կիրառություն ունեցող սանդղակներից նախընտրելի է առաջնորդվել ISS-ի ցուցանիշներով և MOD-ի արժեքներով, ընդ որում, պետք է հաշվի առնել, որ հավանական ՀԲՌՀ-ի զարգացման հարցում տեղեկատվական նշանակություն ունեն MOD-ի միայն բարձր արժեքները:
4. Բազմաօրգանային անբավարարության դեմ տարվող ինտենսիվ թերապիան ՀԲՌՀ-ի 2 ախտանիշ ունեցող հիվանդների մոտ պետք է լինի ճիշտ այն ծավալով, ինչ և ՀԲՌՀ-ի երեք կամ չորս ախտանիշների առկայության պարագայում, քանի որ ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի երկու և ավելի ախտանիշների առկայության դեպքում վերոհիշյալ ախտաբանական համախտանիշի զարգացման հավանականությունը նույնն է:

Գրականություն

1. Гельфанд Б. Р., Еременко А. А., Проценко Д. Н., Игнатенко О. В., Мамонтова О. А., Гельфанд Е. Б. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Вестник интенсивной терапии, 2006, 3, с. 33 – 38.
2. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Бражник Т. Б., Сергеева Н. А., Бурневич С. З. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический. Вестник интенсивной терапии, 2003, 1, с. 12 - 16.
3. Мейер К. Омега-3 жирные кислоты при сепсисе: от экспериментальных данных к возможным клиническим преимуществам.Новости анестезиологии и реаниматологии,  2008, 4, с. 43 – 46.
4. Пасько В. Г., Шестопалов А. Е., Руденко М. И., Лысенко М. В. Полиорганная недостаточность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. XI Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов. 23 – 26 сентября, 2008 г., Санкт-Петербург. Сборник материалов, с.75.
5. Руднов В. А., Вишницкий Д. А. Сепсис на пороге XXI века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи. Анестезиология и реаниматология, 2000, 3, с. 64 - 69.
6. Beat Mullera, Kenneth L. Becker  Procalcitonin: how a hormone became a marker and mediator of sepsis. //SWISS MED. WKLY, 2001;131:595-602.
7. Bone R. C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS. JAMA, 1992;279:226-280.
8. Docke W. D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immunoparalysis in sepsis - from phenomenon to treatment strategies. Transplantationmedizin, 1997; 9: 55-65.
9. Engel C., Brunkhorst M., Bone H. G. et al.  Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med., 2007, Vol. 33, 4, p. 606 - 618.
10. Marschall J.C. et al. Multiple Organ Dysfunction Score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit. Care med.,1995;23:1638-52.
11. Marshall J. R., Aarts M. A. From Celsius to Galen to Bone: the illnesses, syndromes and diseases of acute inflammation. Year of Intensive Care and Emergency Medicine, 2001;3-12.
12. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med.,  2003, 348:1546.
13. Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N. et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Ibid, 1995; 21: 302-309.
14. Salvo J., de Cian W., Mussico M. et al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolutions of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med., 1995; 21: 244-249.
15. Vincent J. L., Abraham E. The Last 100 Years of Sepsis. Am. J. of Respir. and Crit. Care Med., 2006, Vol. 173, p. 256 - 263.
16. Zeni F., Freedman B.D., Natanson C. Antiinflammatory therapies to treat sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1997; 25: 1095-1100.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ