Շարունակական աջակցությունը հղիության ընթացքում (համակարգված վերլուծությունների հիման վրա) ԱՄՆ ՄԶԳ ՆՕՎԱ ծրագիր

Հետազոտության նպատակը. Գնահատել հղիության և ծննդաբերության ընթացքում շարունակական հուզահոգեբանական աջակցության արդյունավետությունն ինչպես մոր, այնպես էլ նորածնի համար:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդաանությունը. Ուսումնասիրվել են Քոքրեյնի ՙՀղիության և ծննդաբերության հետազոտությունների խմբի՚ գրանցման համակարգն ուսումնասիրող երկու խումբ հետազոտությունների (որոնք ընդհանուր հաշվարկով ընդգրկում են մոտավորապես 15200 կին) և տարբեր երկրներում իրականացված մի քանի պատահական վերահսկվող հետազոտությունների արդյունքները: Դրանք վերլուծելու համար օգտագործվել է հարաբերական ռիսկը կարգային տվյալների համար և կշռված միջին տարբերությունը շարունակական տվյալների համար:

Հետազոտության արդյունքները. Շարունակական աջակցություն ստացած կանանց մոտ կրճատվել է ծննդաբերության տևողությունը, պակասել է կեսարյան հատումների և ցավազրկման անհրաժեշտության հաճախականությունը, հետծննդաբերական դեպրեսիաների թիվը: Բարձրացել է առանց գործիքային միջամտությունների ծննդաբերությունների թիվը և կրծքով կերակրման հաճախականությունը:

Եզրակացություն. Հղիության և ծննդաբերության ընթացքում կնոջ հուզահոգեբանական աջակցությունն ունի դրական ազդեցություն ինչպես մոր, այնպես էլ երեխայի համար, սակայն անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ պարզելու սահմանափակ ռեսուրսներով երկրներում շարունակական աջակցությունն ապահովելու համար պահանջվող ծախսերն ու դրա արդյունավետությունը:

Հիմնական բառեր. Շարունակական խնամք, հուզահոգեբանական աջակցություն, հղիություն, ծննդաբերություն, մայրական առողջություն, կրծքով սնուցում:

Հիմնախնդիրը

Դեռևս պատմական ժամանակներից ընդունված է հղիության և ծննդաբերության ընթացքում այլ կանանց ներկայությունն ու աջակցությունը: Բայց, քանի որ վերջին տասնամյակներում գրեթե բոլոր երկրներում կանայք ծննդաբերում են ոչ թե տանը, այլ հիվանդանոցում, ծննդաբերության ընթացքում կանանց շարունակական աջակցությունը դարձավ բացառություն, այլ ոչ թե ընդունված կարգ [1]: Սա առաջ բերեց մտորումներ առ այն, որ հղիության և ծննդաբերության ընթացքում կանանց նկատմամբ վերաբերմունքը ոչ հումանիստական է և կարիք կա վերադառնալու հին մոտեցմանը, այսինքն` հղիության և ծննդաբերության ընթացքում մեկ այլ կնոջ կողմից հղի կնոջ աջակցությանը:

Հղի կնոջ շարունակական խնամքն իր մեջ ներառում է հոգեբանական աջակցությունը (շարունակական ներկայություն, վստահության և հավատի ներշնչում), ծննդաբերության ընթացքի ու ծննդկանի պահվածքի վերաբերյալ տեղեկության տրամադրումը, կնոջ համար հարմարավետության ստեղծումը (մերսում, տաք ցնցուղ, բավարար քանակությամբ հեղուկների ընդունում) և կնոջ ցանկությունների փոխանցում ուրիշներին [1]:

Կան շարունակական խնամքի տարբեր մոտեցումներ. աջակցողը կարող է մանկաբարձուհի լինել կամ մանկաբարձուհիների խումբ, որոնք հուզական և հոգեբանական աջակցություն են ցուցաբերում կնոջը հղիության, ծննդաբերության և հետծննդյան ողջ շրջանում: Պարտադիր չէ, աջակցող անձը բուժաշխատող լինի: Որոշ երկրներում նման մարդկանց հաճախ անվանում են ՙդոուլա՚, որը հունարենից թարգմանաբար նշանակում է ծառայող: Դոուլաները փորձառու կանայք են, որոնք ծննդաբերող կնոջը և նրա ամուսնուն ցուցաբերում են շարունակական ֆիզիկական ու հուզահոգեբանական աջակցություն [1, 3]: Հյուսիսամերիկյան մի շարք կազմակերպություններ վերապատրաստման դասընթացներ են անցկացնում դոուլաների համար: Համաձայն մի աղբյուրի տվյալների` արդեն 50000-ից ավելի մարդ վերապատրաստում է անցել դոուլա դառնալու համար: Ըստ Ամերիկայի ՄիացյալՆահանգներում կատարված վերջին ազգային հետազոտության արդյունքների` ծննդաբերած կանանց 3-5% նշել են, որ իրենց վերջին ծննդաբերության ժամանակ օգտվել են դոուլայի ծառայություններից [1]:

Շարունակական աջակցությունը դիտվում է որպես ծննդաբերության ընթացքում ցավազրկման մի ձև, այն նաև բարձրացնում է կանանց գոհունակությունը ծննդաբերությունից: Հղիության ընթացքում շարունակական աջակցության արդյունավետությունը մեծապես կախված է. 1) միջավայրից, 2) աջակցություն ցույց տվող անձի բուժաշխատող լինելու կամ չլինելու հանգամանքից, 3) այն ժամանակից, թե երբ է սկսվել աջակցությունը [1]:

Վերլուծության նպատակը

Մոր և նորածնի վրա հղիության և ծննդաբերության ընթացքում շարունակական հուզահոգեբանական աջակցության արդյունավետությունը գնահատելու համար ուսումնասիրել են երկու ծավալուն վերլուծության և մի քանի պատահական վերահսկվող հետազոտությունների արդյունքները:

Ընտրված ռազմավարությունը

Վերլուծվել են Քոքրեյնի ՙՀղիության և ծննդաբերության հետազոտությունների խմբի՚ գրանցման համակարգն ուսումնասիրող երկու խումբ հետազոտություններ (մասնակցել են համապատասխանաբար 13391 և 1815 կին) ու տարբեր երկրներում (Մեքսիկա, Հարավային Աֆրիկա) իրականացված մի քանի պատահական վերահսկվող հետազոտություններ, որոնք միտված են եղել գնահատելուհղիության ընթացքում շարունակական հուզահոգեբանական աջակցության արդյունավետությունը:

Ընտրության ցուցանիշը

Տվյալ վերլուծության համար ընտրվել են վերահսկվող բոլոր այն հետազոտությունները, որոնցում համեմատվել են շարունակական աջակցությամբ ուղեկցվող հղիությունն ու ծննդաբերությունը սովորական խնամք տրամադրված հղիության և ծննդաբերության հետ: Ուստի մասնակիցները բաժանվել են երկու խմբի` միջամտություն ստացող և ստուգիչ: Միջամտությունը հղիության շարունակական աջակցությունն է կամ բուժաշխատողի (բուժքույր կամ մանկաբարձուհի) կամ վերապատրաստված դոուլայի կամ էլ պարզապես ընտանիքի անդամի կողմից: Ստուգիչ խմբի կանայք ստացել են սովորական խնամք: Ուսումնասիրվել են ինչպես մոր, այնպես էլ նորածնի առողջական տարբեր ցուցանիշներ:

Տվյալների հավաքագրում և վերլուծություն

Քոքրեյնի ՙՀղիության և ծննդաբերության հետազոտությունն երի խմբի՚ գրանցման համակարգն ուսումնասիրող բոլոր հեղինակները մասնակցել են հետազոտությունների մեթոդաբանական որակի գնահատմանը: Հետազոտության մի հեղինակ և մի օգնական միմյանցից անկախ ուսումնասիրել են տվյալները: Արդյունքները վերլուծելու նպատակով օգտագործել են հարաբերական ռիսկը կարգային տվյալների համար և կշռված միջին տարբերությունը շարունակական տվյալների համար:

Հիմնական արդյունքները

Վերլուծություններից մեկն ընդգրկել է 11 երկրում կատարված 16 հետազոտություն, ուր մասնակցել են ընդհանուր թվով 13391 կին [1]: Շարունակական աջակցություն և սովորական խնամք ստացող հղի կանանց խմբերի համեմատությունը ցույց է տվել, որ առաջինում ընդգրկված կանանց մոտ ծննդաբերության ընթացքում ցածր է գործիքային միջամըտության (հարաբերական ռիսկը (RR)` 0.89, 95% հավաստիության միջակայք CI 0.82-ից 0.96), որևէ տեսակի ցավազրկման (RR 0.89, 95% CI 0.82-ից 0.96), կեսարյան հատումների (RR 0.91, 95% CI 0.83-ից 0.99), ծննդաբերությունից դժգոհության կամ վատ տպավորության (RR 0.73, 95% CI 0.65-ից 0.83) հավանականությունը: Տվյալների վերլուծությունը ցույց է տվել նաև, որ որոշակիորեն կրճատվում է ծննդաբերության տևողությունը (կշռված միջին տարբերությունը` -0.43 ժամ, 95% CIմ-0.83-ից -0.04): Ինքնուրույն հեշտոցային ծննդաբերության հավանականությունը մեծանում է (RR 1.07, 95% CI 1.04-ից 1.12): Չորս հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ շարունակական աջակցությունը կապակցված չէ օքսիտոցինի օգտագործման, 5-րդ րոպեում Ապգարի միավորների, հետծննդյան շրջանում ուժեղ ցավերի նվազեցման հետ: Ըստ ենթախմբային վերլուծության` կնոջը ցուց աբերված շարունակական հուզահոգեբանական աջակցությունը բարձր արդյունք է տալիս այն դեպքում, երբ աջակցող կինը բուժանձնակազմից չէ, երբ աջակցությունը սկսվում է ծննդաբերության վաղ շրջանում և այն բուժհաստատություններում, որտեղ էպիդուրալ ցավազրկումը լայնորեն չի գործ ածվում:

Քոքրեյնի ՙՀղիության և ծննդաբերության հետազոտությունն երի խմբի՚ գրանցման համակարգն ուսումնասիրող մեկ այլ վերլուծության մեջ ընդգրկվել է երկու հետազոտություն (1815 կին) [2], որոնցում համեմատվել են մանկաբարձուհիների կողմից շարունակական աջակցությամբ ընթացող հղիությունն ու սովորական խնամքով ընթացող հղիությունը: Առաջին խմբի կանայք ավելի քիչ հավանականությամբ են բուժհաստատություններում հերթի մեջ 15 րոպե սպասել և նախանշված ժամանակից շուտ հիվանդանոց ընդունվել: Ի տարբերություն սովորական խնամք ստացած կանանց` նրանք մասնակցել էին նախածննդյան դասերին, հանգիստ կարող էին քննարկել հղիության ընթացքում իրենց անհանգստացնող հարցերը, ավելի լավ էին պատրաստված ծննդաբերությանը, քչերին էր կատարվել ցավազրկում ու էպիզիոտոմիա և, ընդհանրապես` ավելի դրական են վերաբերվել իրենց ծննդաբերությանը: Նրանց նորածիններն էլ ավելի քիչ են կարիք ունեցել վերակենդանացման:

Յոհաննեսբուրգում կատարված երկու այլ հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ ծննդաբերության ընթացքում դոուլաների աջակցության երկարաժամկետ առավելությունները կարող են ավելի էական լինել երեխաների համար [3, 5]: Ծննդաբերությունից 6 շաբաթ անց դոուլայի խմբից բավականին մեծ թվով մայրեր (51%) կրծքով են կերակրել իրենց երեխաներին (ստուգիչ խմբում` 29%), ինչպես նաև աջակցություն ստացած մայրերից քչերն են ցուցաբերել անհանգստություն: Այս կանայք դեպրեսիայի թեստի ցածր նիշեր և ինքնագնահատման բարձր մակարդակ ունեն:

Մեքսիկայում իրականացված մեկ այլ հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ դոուլայի կողմից աջակցություն ստացած կանանց մոտ կրծքով կերակրման հաճախականությունը զգալիորեն բարձր է, քան սովորական խնամք ստացողների մոտ (RR 1.64, 95% CI 1.01-ից 2.64) [4]:

Եզրահանգում

Այս վերլուծություններն ապացուցում են, որ հղիության և ծննդաբերության ընթացքում կանանց շարունակական աջակցության մեջ գործում է ՙդոզապատասխան՚ ֆենոմենը, այսինքն` որքան երկար ու բազմակողմանի է աջակցությունը (դոզան), այնքան արդյունքներն ավելի նշանակալից են [1]: Հատուկ վերապատրաստված կանանց` դոուլաների կողմից հղիների շարունակական հուզահոգեբանական աջակցությունն իր դրական ազդեցությունն ունի հղիության, ծննդաբերության և հետծննդաբերական շրջանում: Վերոհիշյալ հետազոտությունների արդյունքները վկայում են, որ շարունակական աջակցություն ստացած կանանց մոտ կրճատվում է ծննդաբերության տևողությունը, պակասում է կեսարյան հատումների և ցավազրկման անհրաժեշտության հաճախականությունը, հետծննդյան դեպրեսիաների թիվը: Բարձրանում է առանց գործիք ային միջամտության ծննդաբերությունների թիվը, կրծքով կերակրման հաճախականությունը:

Շարունակական աջակցությունն առավել արդյունավետ է, երբ այն չի իրականացվում տվյալ բուժհաստատության անձնակազմի կողմից: Որքան վաղ սկսվի շարունակական աջակցությունը, այնքան արդյունավետությունը բարձր կլինի [1, 2]: Նաև կարևոր դեր ունի միջավայրը, որտեղ տեղի է ունենում ծննդաբերությունը: Այնուամենայնիվ, այս վերլուծությունները չեն կարող պարզաբանել, թե ինչու է շարունակական աջակցությունն ավելի արդյունավետ, երբ չի իրականացվում տվյալ բուժհաստատության անձնակազմի կողմից:

Մանկաբարձուհիների կողմից շարունակական աջակցությամբ ընթացող հղիություններին առնչվող հետազոտությունները գրանցեցին բավականին դրական արդյունքներ, սակայն լիովին պարզ չէ` այդ առավելությունները կապված են շարունակական խնամքի, թե՞ հատկապես մանկաբարձուհիների կողմից իրականացվող շարունակական խնամքի հետ [2]:

Մեկ այլ հետազոտության արդյունքներից կարելի է եզրակացնել, որ դոուլաների կողմից իրականացվող հղիների հուզահոգեբանական աջակցություննունի դրական ազդեցություն կրծքով սնուցման և ծննդաբերության տևողության վրա [4]:

Այնուամենայնիվ, անհրաժեշտ են հետագա հետազոտություններ` պարզելու շարունակական աջակցության երկարաժամկետ ազդեցությունները ինչպես մոր, այնպես էլ երեխայի համար: Նաև անհրաժեշտ է պարզել սահմանափակ ռեսուրսներով երկրներում շարունակական աջակցությունն ապահովելու համար պահանջվող ծախսերն ու սպասվող առավելությունները: Կարիք կլինի նաև կատարելու հետազոտություններ պարզելու շարունակական աջակցության տարբեր մոդելների արդյունավետությունն ու պահանջվող ծախսերը:

Գրականություն

1. ED Hodnett, S Gates, GJ Hofmeyr, C Sakala. Continuous support for women during childbirth; Cochrane Database of Systematic reviews 2007, Issue 3, The Chochrane Collaboration, John Wiley& Sons, LTD.
2. ED Hodnett. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth; Cochrane Database of Systematic reviews 2000, Issue 1, The Chochrane Collaboration, John Wiley& Sons, LTD.
3. Klaus MH, Kennell JH, Klaus PH. The Doula Book: How a Trained Labor Companion Can Help have a Shorter, Easier, and Healthier Birth. 2nd ed. Cambridge, MA: Perseus Publishing; 2002.
4. Langer A, Campero L, Garcia C, Reynoso S. Effects of psychosocial support during labor and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mother's wellbeing in a Mexican public hospital: a randomized clinical trial. Br J Obstet Gynaecol, 1998 Oct; 105 (10): 1056-63.
5. Wolman W-L. Social Support During Childbirth: Psychological and Physiological Outcomes [DPhil thesis]. Johannesburg, South Africa: University of Witwaterstrand; 1991.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ