Էստրոգենների ու պրոգեստերոնի կիրառումը շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում (համակարգված վերլուծությունների հիման վրա ԱՄՆ ՄԶԳ ՆՕՎԱ ծրագիր

Հետազոտության նպատակը. Գնահատել շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող կանանց հորմոն փոխարինող թերապիայի (ՀՓԹ) նշանակման հիմնավորվածությունը, ինչպես նաև այս շրջանին բնորոշ էական մի շարք ցուցանիշների վրա ՀՓԹ ունեցած ազդեցությունը:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդաանությունը. Վերլուծվել և քննության են առնվել ԱՄՆ-ում և Կանադայում իրականացված դիտարկումային, նախակլինիկական, ինչպես նաև պատահական վերահսկվող մի շարք հետազոտություններ, ուր ընդգրկված է եղել շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող մոտ 10000 կին:

Հետազոտության արդյունքները. Միջին և ծանր աստիճանի արտահայտվածության վազոմոտոր երևույթների բուժումը ՀՓԹ առաջին ցուցումն է: Էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիա (ԷՊԹ) կիրառող կանանց 24%-ի մոտ մեծանում է սրտի իշեմիկ հիվանդության ընդհանուր ռիսկը: Այն կիրառող 10000 կնոջից 18-ով ավելիի մոտ կարող են ներանոթային թրոմբներ առաջանալ, որոնցից 8-ը` թոքերում:

ՀՓԹ-ի կիրառումը հանգեցնում է գլխուղեղի իշեմիկ կաթվածի ռիսկի մեծացման: ՀՓԹ նվազեցնում է շաքարային դիաբետի առաջացման վտանգը: 5 տարուց ավելի ժամանակով ԷՊԹ գործածող կանանց մոտ մեծանում է կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը: ԷԹ/ԷՊԹ կիրառումը նվազեցնում է հետդաշտանադադարային շրջանում կոտրվածքների առաջացման հավանականությունը: Դեպրեսիայի և դեմենցիայի բուժման համար ԷԹ/ԷՊԹ կիրառումը ներկայումս դժվար է հիմնավորել:

Եզրակացություն. Լայնածավալ հետազոտությունների արդյունքների ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս եզրակացնել, որ շուրջ և հետդաշտանադադարային ժամանակահատվածում հորմոն փոխարինող թերապիայի նշանակման հիմնավորվածությունը բոլոր դեպքերում չէ, որ միանշանակ է:

Հիմնական բառեր. Շուրջդաշտանադադարային շրջան, հետդաշտանադադարային շրջան, հորմոն փոխարինող թերապիա (ՀՓԹ), շարունակական-զուգակցված էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիա (ՇԶ-ԷՊԹ):

Հիմնախնդիրը

Հայտնի է, որ շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում ի հայտ եկող ախտանիշների բուժման հիմնական մոտեցումն ավանդաբար համարվել է հորմոն փոխարինող թերապիան (ՀՓԹ), որը կիրառվում է կնոջ օրգանիզմում նկատելիորեն պակասող հորմոնների` էստրոգենների և պրոգեստերոնի քանակությունը լրացնելու նպատակով: ՀՓԹ-ի նշանակման հիմնական ցուցումները վազոմոտոր ախտահարումներն են (ջերմային հորդումները` օրական 5-6 անգամ և ավելի, գիշերային քրտնարտադրությունը), ինչպես նաև օստեոպորոզը, միզային համակարգի ախտահարումները (միզապարկի ատոնիա, միզարձակման տարաբնույթ ախտահարումներ), հեշտոցի չորությունը/ատրոֆիան, ցավը սեռական հարաբերության ժամանակ (դիսպարեունիա) և այլն:

Կատարված բազմաթիվ հետազոտությունները վկայում են նաև այն մասին, որ հորմոն փոխարինող թերապիան (հատկապես` ցածր դեղաչափով նշանակվող) ոչ միայն կարող է բարվոքել դրսևորվողվազոմոտոր ախտանշանները, այլ նաև որոշակիորեն բարելավել այս շրջանում դրսևորվող սոմատիկ (հեշտոցի չորություն/ատրոֆիա, միզարձակման խանգարումներ) և նյարդահոգեկան որոշակի ախտահարումները (քնի խանգարումներ, անհանգստության/տագնապի զգացողություն, ընկճվածություն և այլն) [1, 2]:

Ժամանակակից բժշկության մեջ այսօր առկա են հորմոն փոխարինող թերապիայի հետևյալ մոտեցումները`

- Էստրոգենային թերապիա. միայնակ ընդունելու դեպքում էստրոգենները կարող են առաջ բերել էնդոմետրիալ հյուսվածքի գերխթանում` առաջացնելով հիպերպլազիա, որը ֆոն է դառնում էնդոմետրիումի քաղցկեղի զարգացման համար: Հորմոնային թերապիայի այս տեսակը հիմնականում նշանակվում է այն կանանց, ում արգանդը հեռացված է:

- Կոմինացված էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիա. ցուցված է շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող այն կանանց, որոնց արգանդը պահպանված է: Կոմբինացված էստրոգեն-պրոգեստերոնային հաբերում էստրոգենների հետ մեկտեղ առկա է նաև պրոգեստերոնը` հիմնականում պրոգեստինի տեսքով: Հայտնի են կոմբինացված Էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիայի հետևյալ սխեմաները` շարունակական զուգակցված էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիա (ՇԶ-ԷՊԹ) և շարունակական-հաջորդաբար տրվող էստրոգեն-պրոգեստերոնային թերապիա (ՇՀ-ԷՊԹ):

Երբեմն պրոգեստինը նշանակվում է նաև միայնակ` ջերմային հորդումները, գիշերային քրտնարտադրությունը և հեշտոցային խնդիրների առաջացումը կանխարգելելու նպատակով:

Բացի այդ, հորմոնալ բուժման ձևերից է համարվում նաև ցածր դեղաչափով օրալ հակաբեղմնավորիչ հաբերի կիրառումը, որոնք ոչ միայն թեթևացնում են վազոմոտոր ախտահարումները, այլև կարգավորում են շուրջդաշտանադադարային ժամանակահատվածում դիտվող անկանոն արգանդային արյունահոսությունը:

Որոշ հետազոտությունների արդյունքներ ցույց են տվել, որ հորմոն փոխարինող թերապիայի ժամանակ կիրառվող կոնյուգացված էստրոգենները (օրինակ` Պրեմարինը, որը պարունակում է հղի ծովախոզուկի մեզում առկա բնական էստրոգեն) կարող են կանխարգելել սրտի իշեմիկ հիվանդության (ՍԻՀ) և օստեոպորոզի զարգացումը: Կան տվյալներ նաև այն մասին, որ որոշ բույսերից ստացված եթերացված էստրոգեններ կարող են մեծացնել ոսկրային հյուսվածքի խտությունը [3]:

Հայտնի է, որ հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող կանանց մահվան հիմնական պատճառը սրտի իշեմիկ հիվանդությունն է: Դաշտանադադարի ընթացքում էապես մեծանում է սրտի իշեմիկ հիվանդության զարգացման վտանգը, քանի որ օրգանիզմն աստիճանաբար դադարում է էստրոգեններ արտադրելուց: Գիտական բժշկությունը մեծապես հետաքրքրված է պարզաբանելու հորմոն փոխարինող թերապիայի պաշտպանիչ դերը սրտի իշեմիկ հիվանդության զարգացման գործում:

Նախորդող տարիների ընթացքում իրականացված բազմաթիվ հետազոտություններ հույս են ներշնչել առ այն, որ ՀՓԹ-ն կարող է նվազեցնել սրտային հիվանդությունների առաջացման վտանգը: Այս հետազոտությունները ցույց են տվել նաև, որ ՀՓԹ-ն կարող է կանխել սիրտը սնուցող պսակաձև անոթների սպազմը, ինչպես նաև արյան մեջ իջեցնել այն պրոտեինների մակարդակը, որոնք մասնակցում են թրոմբագոյացմանը: Ստացվել են տվյալներ այն մասին, որ էստրոգենային թերապիան նպաստում է արյան անոթների վնասված պատի վերականգնմանը, արյան մակարդելիության (թրոմբագոյացման հակում) նվազեցմանը, ինչպես նաև արյան մեջ ցածր խտության լիպոպրոտեինների քանակության նվազեցմանն ու բարձր խտության լիպոպրոտեինների քանակության մեծացմանը:

Չնայած այս ամենին, գիտական աշխարհում վերջին տարիներին կատարված մի շարք ծանրակշիռ հետազոտությունների արդյունքում ի հայտ եկան հակասական տվյալներ այն մասին, որ ՀՓԹ-ն սրտի և ուղեղի վրա ունի բարենպաստ ազդեցություն:

Ելնելով մի շարք նկատառումներից, առաջացան մտահոգություններ, թե վերջնական դաշտանադադարի (մենոպաուզա) նկատմամբ ժամանակային առումով ինչպես պետք է իրականացվի հորմոն փոխարինող թերապիան, օրինակ`

• կնոջ կյանքի տարբեր փուլերում տարբեր են առողջական խնդիրները,
• շուրջդաշտանադադարային ժամանակահատվածում հորմոն փոխարինող թերապիան կիրառվում է ախտանշանները մեղմելու նպատակով,
• հետդաշտանադադարային շրջանի 5, 10 տարի կամ ավելի ժամանակ անց ՀՓԹ-ի սիստեմային գործածումը ձեռնարկվում է ոչ ախտանշանային ցուցումներով:

Հիմնական մտահոգություններից մեկն էլ այն էր, թե ինչպես պետք է հորմոն փոխարինող թերապիայի կիրառումը նախաձեռնելիս որոշել անհատական ռիսկի գործոնը և գնահատել այն:

Մեթոդաբանությունը

Շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող կանանց հորմոն փոխարինող թերապիայի նշանակման հիմնավորվածությունը գնահատելու, ինչպես նաև այս շրջանին բնորոշ առողջական էական մի շարք ցուցանիշների վրա ՀՓԹ-ի ունեցած ազդեցությունը պարզելու նպատակով Մենոպաուզայի հյուսիս-ամերիկյան միության (ՄՀԱՄ) Հոգաբարձուների խորհրդի կողմից 2006 թվականին կազմվեց Վերանայողների աշխատանքային խումբ: Վերջինս հիմնականում նպատակ ուներ վերանայել շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանի հորմոն փոխարինող թերապիայի վերաբերյալ 2002-2004 թվականներին իրենց կողմից հրապարակված նյութ երը, ինչպես նաև բժշկական հանրությանը ներկայացնել ՀՓԹ ներկայիս ապացույցների մասին առկա գերակշռող կարծիքները, որպեսզի դրանք լավագույնս ներգրավվեն կլինիկական գործելակերպերում:

Աշխատանքային խմբի կողմից հետազոտվել են ինչպես արդի դիրքորոշումները, այնպես էլ գրականության մեջ առկա տվյալները` ներառյալ MEDLINE-ում զետեղված նյութերը [4]: Խումբը վերլուծել և քննության է առել ԱՄՆ-ում և Կանադայում իրականացված դիտարկումային, նախակլինիկական, ինչպես նաև պատահական վերահսկվող մի շարք հետազոտություններ: Մասնավորապես` մանրակըրկիտ ուսումնասիրվել են վերոհիշյալ երկրներում իրականացված 2 մեծածավալ հետազոտության` Կանանց առողջության նախաձեռնության (WHI, ԿԱՆ) և Սրտի ու էստրոգեն-պրոգեստերոնային փոխարինող թերապիայի հետազոտության (HERS, ՍԷՊՓԹՀ) արդյունքները, ուր ընդգրկված է եղել շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում գտնվող մոտ 10000 կին:

Վերլուծությունների ընթացքում աշխատանքային խումբը եկավ այն եզրակացության, որ եղած հետազոտություններից ոչ մեկը կատարյալ չէ և, որ առանձին վերցված ոչ մի հետազոտություն չպետք է հղվի հանրային առողջապահության ոլորտում որոշակի առաջարկություններ կատարելու նպատակով: Ելնելով ապացուցողական բժշկության տեսանկյունից, աշխատանքային խումբը համաձայնեց, որ ՀՓԹ-ի կիրառման վերաբերյալ բերված առաջարկությունները պետք է սահմանափակվեն միայն տվյալ հետազոտություններում ընդգրկված կանանց շրջանակում:

Աշխատանքային խմբի կողմից քննարկվող բոլոր կետերը բաժանվել են հետևյալ մասերի.

1.Կոնսենսուսային/ընդհանուր համաձայնություն ստացած

2.Ոչ կոնսենսուսային/ընդհանուր համաձայնություն չստացած

3.Հետագա հետաքրքրություն առաջացրած և հետազոտության կարիք ունեցող ոլորտներ/հիմնախնդիրներ:

ՄՀԱՄ կլինիկական առաջարկություններում ընդգրկված են այն կետերը, որոնց շուրջ.

• համաձայնություն է ձեռք բերվել,
• համաձայնություն ձեռք չի բերվել, հետևաբար` ավելի հստակ դիրքորոշումներ ստանալու համար հետագա հետազոտությունների անհրաժեշտություն է առաջացել:

Սույն վերանայման մեջ ամփոփվում են ՄՀԱՄ աշխատանքային խմբի կողմից իրականացված լայն ածավալ վերլուծությունների հիմնական եզրահանգումները: Վերլուծվել և սույն վերանայման մեջ արտացոլվել են նաև Պիզայի (Իտալիա) համալսարանի մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի բաժանմունքում իրականացված պատահական վերահսկվող հետազոտության (ՊՎՀ) արդյունքները (50 կին` հետազոտման խմբում, 50 կին` ստուգիչ խմբում (control)), ինչպես նաև Չիլիի Սանտյագոյի համալսարանի բժշկական ֆակուլտետի մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի բաժանմունքի կողմից կատարված ևս մի ՊՎՀ-ի արդյունքները (30 կին` հետազոտման խմբում, 29 կին` ստուգիչ խմբում)` շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում ՀՓԹ-ի կիրառման նպատակահարմարության վերաբերյալ:

ԷՊԹ տարբեր սխեմաների արդյունավետությունը գնահատելու նպատակով մեր կողմից վերանայվել են նաև բազմակենտրոն կլինիկական մեկ այլ հետազոտության տվյալներ, որն իրականացվել է Կոլումբի այում` հետազոտվող և ստուգիչ խմբերում ընդգրկված կանանց շրջանում (յուրաքանչյուր խմբում 104 կին):

Արդյունքները

1.Կոնսենսուսային/ընդհանուր համաձայնություն ստացած ոլորտներ

Նախնական գնահատում

Աշխատանքային խումբը համաձայնեց, որ, մինչև որևէ թերապևտիկ ռեժիմի նախաձեռնումը, անհրաժեշտ է կատարել կնոջ նախնական գնահատում, որի ժամանակ պետք է իրականացնել`

• առողջական վիճակի համապարփակ գնահատում, ներառյալ անամնեստիկ տվյալների հավաքումն ու մանրակրկիտ ֆիզիկական քննությունը,
• մամոգրաֆիա` համաձայն ազգային ուղեցույցների և տարիքի, բայց ցանկալի է` մինչև բուժմանը նախորդող 12 ամսվա ընթացքում,
• ոսկրերի դենսիտոմետրիա` ըստ յուրաքանչյուր կնոջ համար առկա ցուցումների:

Վազոմոտոր երևույթներ

Վերոհիշյալ հետազոտությունների համակարգված վերլուծության արդյունքում աշխատանքային խումբը հանգեց այն հետևության, որ միջին և ծանր աստիճ անի արտահայտվածության վազոմոտոր երևույթների բուժումը` ինչպես ԷԹ, այնպես էլ ԷՊԹ համակարգային նշանակման առաջին ցուցումն է:

Հեշտոցային ախտանիշներ

Հեշտոցային և վուլվար ատրոֆիայի միջին ու ծանր աստիճանի արտահայտվածության ախտանիշների բուժման համար և հյուսիսամերիկյան պետությունների կողմից հաստատված են ԷԹ-ի ու ԷՊԹ-ի բոլոր դեղամիջոցները: Այդօրինակ ախտանիշներն են` հեշտոցի չորությունը, դիսպարեունիան և ատրոֆիկ վագինիտը: Երբ ՀՓԹ-ն կիրառվում է միայն այս ախտանիշների բուժման համար, ապա նման դեպքերում խորհուրդ է տրվում հիմնականում գործածել տեղային ԷԹ:

Սրտի իշեմիկ հիվանդություն

Դիտարկումային ու նախակլինիկական հետազոտությունները վերլուծելիս պարզվեց, որ ԷԹ և ԷՊԹ սիստեմային նշանակումը նվազեցնում է սրտի իշեմիկ հիվանդության վտանգը, իսկ պատահական վերահսկվող հետազոտությունների (ՊՎՀ) արդյունքներն ուսումնասիրելիս աշխատանքային խումբը նման եզրակացության չհանգեց:

Կանանց առողջության նախաձեռնություն (ԿԱՆ) հետազոտության տվյալներով` ոչ ԷԹ և ոչ էլ ԷՊԹ նշանակումը չի նվազեցրել ՍԻՀ նոր դեպքերի առաջացումը: Ավելին, Ամերիկյան առողջապահության ազգային ինստիտուտը (ԱԱԱԻ) փաստեց, որ զուգակցված ԷՊԹ կիրառումը սրտային նոպայի զարգացման ռիսկը մեծացնում է 7 դեպքով 10000 կնոջ հաշվարկով, իսկ ներանոթային թրոմբների առաջացման ռիսկը 18 դեպքով` 10000 կնոջ հաշվարկով: ԿԱՆ-ի արդյունքների ամենավերջին վերլուծությունները ցույց տվեցին, որ ԷՊԹ կիրառող կանանց 24%-ի մոտ մեծանում է սրտի իշեմիկ հիվանդության ընդհանուր ռիսկը, ընդ որում` ԷՊԹ կիրառող կանանց 81%-ը օգտագործման առաջին տարում ունի ՍԻՀ-ի  ռաջացման առավել բարձր ռիսկ [4]:

Ելնելով այսօրինակ արդյունքներից, ԱՄՆ առողջապահության ազգային ինստիտուտը 2002 թվականից կասեցրեց Կանանց առողջության նախաձեռնություն հետազոտության հետագա փուլերը: Կա հետագա անհրաժեշտություն գնահատելու ԷԹ և ԷՊԹ կիրառումը ՍԻՀ առաջնային կանխարգելման առումով:

Երակային թրոմոէմոլիզմ (ԵԹԷ)

Դիտարկումային և պատահական վերահսկվող հետազոտությունների (ՊՎՀ) արդյունքների վերլուծությամբ հաստատվեց ԵԹԷ-ի առաջացման ռիսկի էական աճը համակարգային ԷԹ և ԷՊԹ կիրառող կանանց շրջանում: Այն հատկապես մեծանում է կիրառման 1-ին և 2-րդ տարիների ընթացքում:

Ինչպես արդեն նշեցինք, Ամերիկայի ԱԱԻ-ն պարզել է, որ ԷՊԹ կիրառումը մեծացնում է ներանոթային թրոմբների առաջացման ռիսկը 18 դեպքով (10000 կնոջ հաշվով), որոնցից 8-ը` թոքերում:

Հավանաբար առավել անվտանգ է ցածր դեղաչափերով օրալ էստրոգենի կիրառումը:

Գլխուղեղի կաթված

Աշխատանքային խմբի կողմից վերլուծված շատ հետազոտությունների (բացառությամբ պատահական վերահսկվողների) արդյունքներ ցույց տվեցին, որ ինչպես ԷԹ, այնպես էլ ԷՊԹ կիրառումը հանգեցնում է գլխուղեղի իշեմիկ կաթվածի ռիսկի մեծացման: Այս առումով դեռևս վերջնական չեն ՊՎՀ տվյալները: Այնուամենայնիվ, ԿԱՆ հետազոտության ստացված տվյալների վերլուծությունը ցույց տվեց, որ ամեն տարի ԷԹ օգտագործումը բարձրացնում է գլխուղեղի կաթվածի առաջացման ռիսկը 12 դեպքով (10000 կնոջ հաշվով), իսկ ԷՊԹ կիրառումը 8 դեպքով` 10000 կնոջ հաշվով:

Այնուամենայնիվ, աշխատանքային խումբը եզրակացրեց, որ հորմոն փոխարինող թերապիայի ոչ մի սխեմա չի կարող օգտագործվել գլխուղեղի կաթվածի առաջնային կամ էլ երկրորդային կանխարգելման նպատակով և, որ կաթվածի առաջացման նախնական բարձր ռիսկ ունեցող կանանց դեպքում պետք է խուսափել հորմոնալ բուժում նշանակելուց:

Շաքարային դիաբետ

Լայնածավալ ՊՎՀ-ների արդյունքների վերլուծությունը ցույց տվեց, որ հորմոն փոխարինող թերապիան նվազեցնում է շաքարային դիաբետի առաջացման վտանգը (բուժում պահանջող տարեկան նոր դեպքերի հաճախականությունը): Ընդ որում` ԿԱՆ-ի ԷՊԹ ճյուղում նոր դեպքերի հաճախականությունը կազմել է 0, 61%` պլացեբո խմբի 0,76%-իհամեմատ, կամ բուժման կարիք ունեցող նոր դեպքերի թվի նվազում 21%-ով կամ 10000 կնոջհաշվարկով 15 դեպքով քիչ:

ԿԱՆ-ի ԷԹ ճյուղում դիտարկվել է բուժման կարիք ունեցող նոր դեպքերի թվի նվազում 12%-ով կամ 10000 կնոջ հաշվարկով շաքարային դիաբետի նոր դեպքերի նվազում 14%-ով: Աշխատանքային խումբը հանգեց այն եզրակացության, որ հետագա հետազոտությունների առումով այն խիստ խոստումն ալից ոլորտ է:

Կրծքագեղձի քաղցկեղ

5 տարուց ավելի ժամանակով ԷՊԹ գործածող կանանց մոտ մեծանում է կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը (օգտագործող 10000 կնոջ հաշվարկով 4-6 նոր դեպք` 5 կամ ավելի տարի գործածելու դեպքում):

Միջինում 7,1 տարի ԷԹ գործածելուց հետո օգտագործող 10000 կնոջ հաշվարկով արձանագրվել է ինվազիվ քաղցկեղի դեպքերի նվազում` 8%-ով: Այնուամենայնիվ, տվյալները բավարար չեն պնդելու, որ ԷԹ կիրառումը կարող է նվազեցնել կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման վտանգը [4]:

Օստեոպորոզ

Հետազոտությունների տվյալները վկայակոչում են խիստ հիմնավորված ապացույցներ առ այն, որ ԷԹ/ԷՊԹ կիրառումը նվազեցնում է հետդաշտանադադարային շրջանում կոտրվածքների առաջացման հավանականությունը: Վերահաստատվել է այն դրույթը, որ ԷԹ/ԷՊԹ-ն շուրջ և հետդաշտանադադարային շրջանում օստեոպորոզի ռիսկը նվազեցնելու նպատակով բուժման կարիք ունեցող կանանց համար կարող է այլընտրանքային տարբերակ լինել [1, 4]:

Դեպրեսիա

Ի մի բերելով վերոհիշյալ հետազոտությունների արդյունքները, աշխատանքային խումբը դեպրեսիայի վերաբերյալ ստացավ հակասական տվյալներ:

Փոքրածավալ 2 ՊՎՀ տվյալներով շուրջդաշտանադադարային շրջանում գտնվող կանանց մոտ ԷԹ կարճատև կիրառումը կարող է բերել հակադեպրեսանտային ազդեցության: Մեկ ՊՎՀ տվյալներով ԷԹ կիրառումը դեպրեսիայով տառապող հետդաշտանադադարային տարիքի կանանց շրջանում արդյուն ավետություն չի ունեցել:

Այսպիսով, տվյալները բավարար չեն պնդելու, որ դեպրեսիայի բուժման համար ԷԹ/ԷՊԹ կիրառումը հիմնավորված է:

Դեմենցիա

65 տարեկանից բարձր կանանց մոտ ԷՊԹ կիրառումը ցուցված չէ առաջնային կանխարգելման նպատակով, քանի որ այն կարող է հետագա 5 տարում մեծացնել դեմենցիայի առաջացման հավանականությունը: Հետազոտությունների վերլուծություններից ստացված տվյալները բավարար չեն պնդելու դեմենցիայի առաջնային կանխարգելման մեջ ԷԹ կամ ԷՊԹ արդյունավետությունը, մասնավորապես մենոպաուզալ շրջանին անցնելու և վաղ հետդաշտ անադադարային շրջանում:

Պրոգեստոգենի նշանակման ցուցումներ

Հորմոն փոխարինող թերապիայի սխեմաներում պրոգեստոգենային բաղադրիչի ներառման հիմնական ցուցումը էնդոմետրիումի պաշտպանումն է` ի հակակշիռ էստրոգենային թերապիա նշանակելու պարագայում միայն էստրոգենային բաղադրիչի ներմուծման: Սակայն չկան բավարար տվյալներ այն մասին, թե էնդոմետրիումի համար որքանով է անվտանգ պրոգեստերոնի (ոչ առաջնային ցուցմամբ) երկարատև կիրառումը (3-6 ամիս, 12-14 օր տևողությամբ) կամ ստանդարտ ԷՊԹ ռեժիմների կիրառումը համեմատած դրա հեշտոցային ներմուծման հետ [4]:

Հորմոնների ցածր դեղաչափերի կիրառումը

Բոլոր հետազոտություններում կան մի շարք խոստումն ալից տվյալներ այն մասին, որ ցածր դեղաչափերով տրվող հորմոնալ միջոցները կարող են լինել առավել արդյունավետ` միևնույն ժամանակ ունենալով նվազագույն կողմնակի ազդեցություններ [1, 4, 5]: Ըստ հետազոտությունների մեծ մասի վազոմոտոր և վուլվովագինալ ախտանիշների մեղմացման, ոսկրային խտության պահպանման առումով` ինչպես ԷԹ, այնպես էլ ԷՊԹ ցածր դեղաչափերի կիրառումն ունենում է համարյա նույն ազդեցությունը: Որպես օրինակներ առաջարկվում են հորմոնների հետևյալ դեղաչափերը.

-  0,3 մգ էստրադիոլ,

-  0,25-0,5 մգ օրալ միկրոնիզացված 17 β-էստրադիոլ,

-  0,0025 17 β-էստրադիոլի կպչուն սպեղանի:

Հորմոնների երկարատև գործածման ցուցումները

Հետազոտությունների տվյալների վերլուծության ժամանակ ՄՀԱՄ աշխատանքային խումբը, ելնելով այն հանգամանքից, որ հետազոտություններն իրականացվել են ազգաբնակչության տարբեր շերտերի կանանց շրջանում, գտավ, որ վերջնական եզրակացությունները պետք է զգուշորեն ընդհանրացնել: Օրինակ, ԿԱՆ-ի կամ ՍԷՊՓԹՀ-ի նման լայնածավալ հետազոտությունների տվյալները չպետք է ընդհանրացնել 50 տարեկանից ցածր տարիքի և հետդաշտանադադարային ախտանիշներով կանանց շրջանում:

Երկարատև ժամանակահատվածով հորմոն փոխարինող թերապիա կարող են ստանալ այն կանայք,

• ում մոտ մենոպաուզայի ախտանիշների մեղմացման անհրաժեշտությունը գերազանցում է վտանգը, հիմնականում հորմոն փոխարինող թերապիան դադարեցնելը ձախողելուց հետո,
• ովքեր ունեն օստեոպորոտիկ կոտրվածքների առաջացման բարձր ռիսկ,
• ովքեր ունեն ոսկրային զանգվածի արձանագրված նկատելի կորուստ և ում ՀՓԹ-ն ցուցված է` ոսկրային զանգվածի հետագա կորուստը կանխելու նպատակով:

2. Ընդհանուր համաձայնություն/կոնսենսուս չստացած ոլորտները

Այնուամենայնիվ, ՄՀԱՄ աշխատանքային խումբն առանձնացրեց նաև մի շարք ոլորտներ, որտեղ ընդհանուր համաձայնություն (կոնսենսուս) ձեռք չբերվեց: Դրանք են`

• հորմոնային թերապիան դադարեցնելու լավագույն ուղին. այս պարագայում առաջարկվել է 2 մոտեցում` կտրուկ դադարեցում և դեղաչափի նվազեցում (դեղաչափի աստիճանական նվազեցում կամ դրանց ընդունման միջև եղած ժամանակահատվածի երկարացում),

• կրծքագեղձի քաղցկեղի և սրտանոթային համակարգի ախտահարումների առաջացման տեսանկյունից ԷՊԹ-ի նշանակման լավագույն սխեման (շարունակական-զուգակցված էստրոգենպրոգեստերոնային թերապիա (ՇԶ-ԷՊԹ) թե՞ շարունակական-հաջորդաբար տրվող էստրոգենպրոգեստերոնային թերապիա (ՇՀ-ԷՊԹ):

Եզրակացություն

Վերոհիշյալ լայնածավալ հետազոտություններիարդյունքների վերանայումը թույլ է տալիս եզրակացնել, որ շուրջ և հետդաշտանադադարային ժամանակահատվածում հորմոն փոխարինող թերապիայի նշանակման հիմնավորվածությունը միշտ չէ, որ միարժեք է: Կյանքի այս դժվար ժամանակաշրջանն ապրող կանանց որոշակի առողջական խնդիրների կանխարգելման, բուժման ու մեղմման առումով ՀՓԹ-ն ունի իր անվիճելի առավելությունները և կարող է մեծապես նպաստել ինչպես կնոջ նյարդահոգեկան, այնպես էլ ընդհանուր սոմատիկ կարգավիճակի բարելավմանը:

Հավաստիորեն կարելի է նշել, որ ՀՓԹ-ի ցանկացած սխեմայի նշանակման ժամանակ պետք է հաշվեկշռել կնոջ առողջական ելային կարգավիճակն ու հորմոններ ստանալու հետևանքով որոշ առողջական խնդիրների առաջացման հավանականությունը: Մյուս կողմից, գրականության մեջ առկա նախորդ փաստերը, որոնք բարձրաձայնում էին ՀՓԹ-ի նշանակման ժամանակ առողջական մի շարք խնդիրների առաջացման առումով Էստրոգենների և պրոգեստերոնի անվնաս, ավելին` բարենպաստ դերի մասին, վերջին տարիներին ենթարկվեցին լուրջ վերանայումների: Մեծածավալ ԿԱՆ հետազոտության հետագա իրականացման կասեցումը դրա վկայություններից է:

Թեպետ սույն վերանայման մեջ բերված են հավաստիության շատ բարձր մակարդակներ ունեցող հետազոտությունների վերլուծության արդյունքները, այնուամենայնիվ, մի շարք ոլորտներում, չնայած կուտակված ծանրակշիռ փաստերին, նշվում է հետագա հետազոտություններ իրականացնելու անհրաժեշտությունը: Սակայն դյուրին չէ նմանօրինակ հետազոտությունների իրականացման ժամանակ ունենալ այնպիսի իդեալական միջավայր, որը թույլ կտար ստացված արդյունքները տարածել ազգաբնակչության տվյալ հատվածի բոլոր շերտերի վրա:

ՀՓԹ-ի նշանակման ժամանակ հետագա հետազոտություն իրականացնելու կարիք ունեն`

1. հորմոնալ թերապիան նախաձեռնելու ժամանակահատվածը որոշելու դեպքերը` հիմնվելով դաշտանադադարի հաստատման պահի/ժամանակի վրա,

2. էստրոգենների, պրոգեստերոնի տարբեր դեղաձևերի, ռեժիմների, դեղաչափերի վերաբերյալ ապացույցների վրա հիմնված համեմատությունները,

3. որոշման կայացումն առ այն` արդյոք հորմոնների դեղաչափը պետք է հիմնվի նախադաշտանադադարային շրջանում հորմոնների ֆիզիոլոգիական փոփոխվող կոնցենտրացիայի, թե՞ առավել ցածր, սակայն արդյունավետ դեղաչափերի վրա,

4. ԷԹ/ԷՊԹ նշանակման դեպքում ՍԻՀ, կրծքագեղձի քաղցկեղի, կաթվածի դեպքերի ավելացման պատճառը/ները,

5. ԷԹ և ԷՊԹ երկարաժամկետ գործածման վտանգներն ու օգտակարությունը,

6. ԷՊԹ հնարավոր վաղ վնասի մեխանիզմները,

7. այլընտրանքային և/կամ ստանդարտ պրոգեստերոնային ռեժիմների նշանակման ազդեցությունն էնդոմետրիումի ախտահարումների առաջացման վրա,

8. հորմոնալ թերապիայի ազդեցությունը 10 տարի և ավելի ժամանակ անց,

9. էստրոգենների ազդեցությունը տրամադրության վրա և դրանց փոխներգործությունը տրամադրության վրա ազդող այլ դեղամիջոցների հետ,

10.օստեոպորոզի դեմ կիրառվող դեղամիջոցների երկարաժամկետ առողջական ազդեցությունները (>10 տարի):

Գրականություն

1. Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B et al, Effects of low-dose, continuous combined estradiol aqnd noretisterone acetate on menopausal quality of life in early postmenopausal women, Maturitas, Vol. 44, Issue 2, p. 157-63, 2003

2. Sanchez FE, Urdinola JM, Onatra WH et al, Clinical manifestations in menopause with modifications to hormone replacement therapy, Revista Colombiana De Obstetrica y Ginecologia, Vol. 47, Issue 4, p. 263-272, 1996

3. Brown, A, Hormone Replacement Therapy and Menopause, Duke Univeristy Medical Center, Duke, NC, USA, 2004

4. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007 position statement of The North American Menopausal Society, Menopause, Vol. 14, No 2, p. 168-182, 2007

5. Porcile A, Gallardo E, Onetto P, Schechter D, Very low estrogendesogestrel contraceptive in perimenopausal hormonal replacement, Maturitas, Vol. 18, Issue 2, p. 93-103, 1994.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ