Վիրուսային b հեպատիտի կլինիկական տարբերակները և հղի կանանց բուժման նորագույն մոտեցումները

Վիրուսային B հեպատիտը (ՎԲՀ) ժամանակակից առողջապահության կարևոր խնդիրներից է։ Ըստ ԱՀԿ-ի տվյալների, դրանով տառապում է աշխարհի բնակչության գրեթե 350 միլիոնը։ Առավել հաճախ այն առկա է ՎԲՀ վարակակրության ձևով։ Այդ տեսակետից առավել անբարենպաստ են ասիական տարածաշրջանի երկրները։ Սակայն երկրագնդի բնակչության տեղաշարժերի արդի պայմաններում նույնիսկ զարգացած երկրներում այս հարցը առավել մտահոգող առողջապահական խնդիր է դարձել։ ՀՀ-ում իրականացվում են ՎԲՀ-ի դեմ ծրագրային պատվաստումներ։ Այնուհանդերձ, մեր հանրապետությունում մի քանի սերունդ, այդ թվում` վերարտադրողական տարիքի ստվար շերտ կազմող բնակչությունն անպաշտպան է վիրուսային B հեպատիտի նկատմամբ կամ էլ տառապում է այս հիվանդությամբ։

Վիրուսային B հեպատիտի հարուցիչը պարունակում է ԴՆԹ և պատկանում է հեպադնավիրիդե ընտանիքին։ Այն ունի HBsAg` մակերեսային հակածին, HBcAg` կորիզային հակածին, HBeAg և HBxAg հակածիններ։ B վիրուսը մուտացիաների հակում ունի, որը սովորաբար դիտվում է գենետիկական կոդի pre-cor և HBsAg(S) հատվածներում։ Ներկայումս հայտնի են ՎԲՀ-ի 7 գենոտիպեր (A,B,C,D,E,F և G)։ Վիրուսային B հեպատիտի վարակի աղբյուր են սուր և խրոնիկական վիրուսային հեպատիտներով հիվանդները, որոնց հիվանդությունն ընթանում է կամ կլինիկորեն արտահայտված, կամ առանց կլինիկական ախտանիշների։ Սուր ՎԲՀ-ով հիվանդները վարակիչ են դառնում հիվանդության նշանների ի հայտ գալուց 6-8 շաբաթ առաջ։ Սովորաբար հիվանդության լավացման փուլում արյան մեջ վիրուսն արդեն բացակայում է, չնայած հնարավոր է նաև երկարատև վիրուսակրություն։ Ապացուցված է, որ վարակված արյան 10-7մլ-ն բավական է առողջ մարդուն վարակելու համար։ Հատկապես մանկաբարձական և գինեկոլոգիական կաբինետների ու բաժանմունքների աշխատողների համար շատ կարևոր է իմանալ, որ ՎԲՀ-ն չափազանց կայուն է քիմիական ու ֆիզիկական գործոնների նկատմամբ և վարակազերծման համար հատուկ միջոցներ են պահանջվում։

Հղիները վիրուսային B հեպատիտով վարակվում են պարենտերալ եղանակով (ն/ե ներարկումների, բժշկական միջամտությունների, գործիքային հետազոտությունների ժամանակ և այլն), ինչպես նաև սեռական ճանապարհով [1, 2, 3]։ Վերջինիս հավանականությունը կապված է սեռական ակտիվ կյանքի տևողության, զուգընկերների թվի, տարբեր սեռավարակների առկայության փաստի հետ և այլն։ Մորից պտղին վարակի փոխանցումը հնարավոր է հղիության հետևյալ շրջաններում։

• Ներարգանդային շրջանում, ընդ որում, նրա փոխանցման հավանականությունը մեծանում է, եթե հղիի մոտ B հեպատիտի ԴՆԹ-ի քանակը ա108 պատճե/մլ է։ Այս շրջանում է կատարվում վարակումների 10%-ը։

• Ծննդաբերության ժամանակ. պտղի վարակումը հաճախ տեղի է ունենում, երբ նա շփվում է վիրուսով վարակված մոր արյան կամ հեշտոցային արտազատուկի հետ։ Այս դեպքում մանկան արյան շիճուկում վիրուսի նկատմամբ հակամարմիններ հայտնաբերվում են սկսած 3-4 ամսականից։

• Կարևոր է նշել, որ հետծննդյան շրջանում երեխաներին կրծքով կերակրելու ժամանակ նրանց վարակման հավանականությունը ապացուցված չէ, ուստի սովորաբար HBsAg և HBeAg դրական կանանց չի արգելվում երեխաներին կերակրել, միայն եթե չկան պտուկի ճաքեր, վերքեր, վնասվածքներ։

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ երբ հղիների մոտ HBsAg և HBeAg դրական կամ HBe հակամարմիններ չեն լինում, նրանցից ծնված նորածինների 90-95%-ի մոտ է հանդիպում ՎԲՀ, իսկ գրանցվում է HBsAg դրական, բայց HBeAg բացասական կամ HBe հակամարմիններ ունեցող հղիներից ծնված նորածինների միայն 20-30%-ի մոտ [1, 2, 4, 5]։ Կարևոր է նշել նաև այն հանգամանքը, որ ՎԲՀ-ի նկատմամբ մոր G հակամարմինները ընկերքի միջոցով պտղին փոխանցվում են միայն հղիության վերջին 2 ամսում [1, 5]։ Վիրուսը ախտահարում է լյարդը։ Վարակումը տեղի է ունենում, երբ վիրուսը ներթափանցում է արյան մեջ և շրջանառում։ Այնուհետև այն թափանցում է լյարդային բջիջներ` հեպատոցիտներ, սակայն անմիջապես չի ախտահարում դրանց. ախտահարվում են, երբ միջնորդվում է իմունային համակարգը։ Հատուկ ուշադրություն պետք է դարձնել հեպատիտների ախտածագմանը հղիության ժամանակ, երբ լյարդի ծանրաբեռնվածությունը զգալիորեն աճում է [1, 2, 3, 5]։ Հղիության ժամանակ կնոջ իմունային համակարգում տեղի են ունենում մի շարք ֆիզիոլոգիական փոփոխություններ, և հղիությունը ՎԲՀ-ի ընթացքի վրա բարենպաստ է ազդում։ Հղիության ընթացքում բարձրանում է կորտիկոստերոիդների մակարդակը, և արյան մեջ դիտվում է վիրուսի քանակի աճ։ Սակայն, դրան զուգահեռ, մի շարք կենսաբանական ակտիվ նյութեր են արտադրվում ու գործոններ են առաջանում և՛ պտղի, և՛ մոր օրգանիզմում, որոնք բերում են կարգավորող T բջիջների քանակի ավելացման։ Վերջիններս կարևոր դեր ունեն խրոնիկական ՎԲՀ-ի ժամանակ օրգանիզմի կողմից իմուն պատասխանի կարգավորման հարցում։ Նրանց քանակի հետագա աճով կարելի է բացատրել հղիության ժամանակ վիրուսի նկատմամբ օրգանիզմի, այսպես կոչված` հանդուրժողականությունը [6]։ Չնայած հղիության ամբողջ ընթացքում արյան մեջ վիրուսի մակարդակի փոփոխություն համարյա չի նկատվում, այնուհանդերձ ալանինամինատրանսֆերազայի (ԱԼՏ) քանակի բարձրացում դիտվում է հղիության ուշ շրջանում և ծննդաբերությունից հետո։ Վերջինիս դեպքում իմունային համակարգի վերոհիշյալ փոփոխությունները լիովին վերականգնվում են։ Կան վարկածներ, որ մի շարք հիվանդների մոտ հղիությունից հետո դիտվող ԱԼՏ-ի մակարդակի կտրուկ բարձրացման պատճառ են դառնում օրգանիզմի հենց այս իմունային փոփոխությունները. դրանց դեպքում են զարգանում կայծակնային հեպատիտներ, որոնք հաճախ են հանդիպում հետծննդաբերական շրջանում [1, 4, 6, 7]։

Հետազոտություններից պարզվել է, որ ընկալունակ հղիների մոտ սուր ՎԲՀ-ի ընթացքն առանձնապես չի տարբերվում մյուս հիվանդների մոտ ընթացող պրոցեսներից։ Սուր ՎԲՀ-ի ժամանակ տերատոգեն ազդեցության կամ պտղի մահացության դեպքերի աճ չի նշվում, սակայն առավել հաճախ են հանդիպում վաղաժամ ծննդաբերության, պտղի թերզարգացածության դեպքեր։ ՎԲՀ-ի ծանր ընթացք դիտվում է հղիության երկրորդ կեսին` պայմանավորված վերոհիշյալ ախտածագումնաբանական գործոններով։ Այն ավելի է ծանրանում վիժումների և վաղաժամ ծննդաբերությունների ժամանակ` բերելով մայրական մահացության։

Ավելի դժվար է կանխատեսել խրոնիկական վիրուսային B հեպատիտի ելքը հղիության ժամանակ։ Վերջին տվյալներով, հղիի մոտ այն կարող է հանգեցնել շաքարային դիաբետի և նախածննդաբերական արյունահոսությունների։ Խրոնիկական վիրուսային ՎԲՀ-ն հիվանդ հղիների մեծ մասի մոտ թեթև է ընթանում [4, 5]։ Այն սովորաբար բուռն ընթացք է ստանում ծննդաբերությունից հետո։ Հիվանդ կանանց բուժման նկատմամբ մոտեցումները որոշակիորեն տարբերվում են, քանի որ այս դեպքում դրանք ուղղված են ոչ միայն մոր, այլև պտղի առողջության պահպանմանը, ինչպես նաև մորից պտղին վարակի փոխանցման կանխմանը։ Ինչպես մյուս դեպքերում, այս դեպքում նույնպես նշանակվում են դիետա, վիճակին համապատասխան ռեժիմ և ախտածագումնային բուժում` հաշվի առնելով հիվանդի ընդհանուր վիճակը և լաբորատոր ցուցանիշները (ներթունավորում, արյան մակարդելիության ցուցանիշներ, լյարդային փորձեր և այլն)։ Հակավիրուսային բուժման հիմքում ընկած է մոր` խրոնիկական վիրուսային B հեպատիտի բուժումը (վիրուսային ծանրաբեռնվածության նվազեցում)։ Հիմնականում նշանակվում են յուրահատուկ իմունագլոբուլինով (HBIG) պասիվ իմունացում և պատվաստանյութ։ Իմունացումը կատարվում է երեք դեղաչափով։ Չնայած, ըստ Չինաստանում կատարված լայնածավալ հետազոտությունների, իմունագլոբուլինի ներարկումներն արդյունավետ չեն, այնուամենայնիվ, այն վաղուց կիրառվում է մի շարք երկրներում [1, 3, 4, 8]։ Հակավիրուսային դեղերը, որոնք ներկայումս կիրառվում են ՎԲՀ-ի բուժման համար` ինտերֆերոն, ադեֆովիր, էնտեկովիր, տելբիվուդին, տենոֆովիր, խորհուրդ չեն տրվում հղիության ժամանակ, քանի որ դրանց տերատոգեն և էմբրիոտոքսիկ ազդեցությունների վերաբերյալ տվյալներն անբավարար են։ Ուստի, եթե կնոջ վիճակը թույլ է տալիս և հիվանդության բռնկման կամ ակտիվ զարգացման վտանգ չկա, շատ դեպքերում ճիշտ կլինի այս դեղերով բուժումը հետաձգել մինչև ծննդաբերությունը։ Այնուհանդերձ, եթե հակավիրուսային բուժում ստացող կինը հղիացել է կամ հղին հակավիրուսային բուժման կարիք ունի, բժիշկը ստիպված է խորհել արդեն բուժման կուրսի հարցի մասին։ Այս պարագայում հղիներին լամիվուդինով բուժման բավական մեծ փորձ է կուտակվել։ Այս դեղը պտղին չի վնասում, չի ազդում հղիության ընթացքի վրա և կանխում է պտղի վարակումը մորից [5, 7, 9]։ Կան նաև այլ մոտեցումներ, այսպես, օրինակ, խորհուրդ է տրվում հիվանդ հղիների բուժումը լամիվուդինով անցկացնել հղիության վերջին եռամսյակում և անհրաժեշտության դեպքում շարունակել ծննդաբերությունից հետո։ Ըստ այդ հետազոտությունների, այն նվազեցնելով մոր վիրուսային ծանրաբեռնվածությունը, կանխում է պտղի վարակումը` չվնասելով նրան։ Բայց այս բուժումը չի նվազեցնում հետծննդաբերական բարդությունների առաջացման հավանականությունը։ Ամեն դեպքում, հաշվի առնելով հետծննդաբերական շրջանում B հեպատիտի հնարավոր ակտիվացումը, ծննդաբերությունից հետո կինը պետք է լինի հսկողության տակ։ Ըստ վերջին տվյալների, ծննդալուծման ուղին չի ազդում պտղի վարակման հավանականության վրա, ուստի խորհուրդ չի տրվում փոխել ծրագրված ծննդալուծման եղանակը, անկախ վիրուսային ծանրաբեռնվածությունից և HBeAg առկայությունից [5, 9]։

Գրականության ցանկ

1. Фарбер Н.А. Вирусные гепатиты у беременных./ Изд. »Медицина» Москва,1990.-С.60-82.

2. Игнатова Т.М., Апросина З.Г. Вирусные хронические заболевание печени и беременность. // Акушерство и гинекология. 1993, С. 20-24

3. Ивашкин Б.Т. »Болезни печени желчевыводящих путей»//Руководство для врачей/ Издат.дом,  М:.-вести, 2005.- С.103, 111, 361, 370.

4. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship։ is successfully pregnancy aTH2 phenomenon? Immunnol tuday 1993;14(7)։353-356.Links.

5. Janssen H.L.A., Schalm S.W. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of the hepatitis b viral infection; Journal of Viral Hepatitis;January 2003, P.27-31.

6. Janssen L.A., Leemans W.F. Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivary։ Journal of Viral Hepatitis; september 2007; volium 15, P.37-41.

7. Wei-Min Xu L. Wang. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B viral infection։ a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study։ Journal of Viral Hepatitis; July 2008, 37-43 links.

8. Mingsen Jiang, H. Dong, J. Chen. Antepartum immunoprophilaxis of three dosis of hepatitis B immunoglobulin ieffective։ Jurnal of Viral Hepatitis; October 2005, 29-32 links.

9. Soderstrom A., Norkrans G. Hepatitis B virus DNA during pregnancy and post partum։aspects on vertical transmission.Scan J Infect. Dis 2003; 12։814-819.Links.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ