Մելանոմա (NCCN-ի կլինիկական ուղեցույցեր): Կլինիկական և ախտաբանական փուլավորում, ախտորոշում. oncology.am

a Տես «Բիոպսիայի և ախտաբանության սկզբունքները»
b Եթե ախտորոշիչ բիոպսիան բավարար չէ բուժման որոշում կայացնելու համար, նպատակահարմար է կրկնակի բիոպսիայի իրականացումը:

c Թեև հետաքրքրություն կա կանխորոշիչ մոլեկուլային տեխնոլոգիաների հանդեպ, ինչպիսին է գեների էքսպրեսիայի քանակական հետազոտությունը, որը հնարավորություն է տալիս տարբերակել բարորակը չարորակից, կամ մետաստազավորման ցածր ռիսկով մելանոման մետաստազավորման բարձր ռիսկով մելանոմայից, այնուամենայնիվ, մաշկի առաջնային մելանոմայի համար (պահակային ավշայինհանգույցների բիոպսիայից առաջ կամ հետո) գենետիկ հետազոտությունը կլինիկական հետազոտությունից դուրս պարտադիր չի համարվում:

d Մետաստազների բացակության ժամանակ մաշկի առաջնային մելանոմայի BRAF թեստավորում խորհուրդ չի տրվում:

e Միկրոսատելիտոզը սահմանվել է մելանոմայի CAP 2013 (Ամերիկյան ախտաբանների քոլեջ) արձանագրությունում (3.3.0.0 տարբերակ)  որպես «ավելի քան 0,05 մմ տրամագիծ ունեցող ուռուցքային բների առկայություն մաշկի ցանցային շերտում, ենթամաշկային ճարպաբջջանքում կամ անոթներում՝ հիմնական ինվազիվ ուռուցքի տակ, բայց նրանից ամենաքիչը 0,3 մմ հեռու՝ նորմալ հյուսվածքի այն հատվածում, որտեղ Բրեսլոուի չափումն է իրականացվել» (Harrist TJ, Rigel DS, Day CL Jr, et al. «Մանրադիտակային սատելիտները» ավելի հաճախ են ասոցացվում ռեգիոնար ավշային հանգույցների մետաստազների հետ, քան առաջնային մելանոմայի հաստությունը: Cancer 1984;53:2183-2187).

f Դրական պահակային ավշային հանգույցի ախտորոշիչ չափանիշի հավանականության և մաքուր դեսմոպլաստիկ մելանոմայի առումով պահակային հանգույցի կանխորոշիչ նշանակության հետ կապված կան անորոշություններ: Փուլերը որոշելու և բուժման տարբերակներն ընտրելու նպատակով խորհուրդ է տրվում բազմամասնագիտական խորհրդատվություն՝ ներառելով մաշկաբանի:

g Մելանոմայի ռիսկի գործոնները ներառում են մելանոմայի վերաբերյալ ընտանեկան պատմությունը, նախկինում առաջնային մելանոման և այլ գործոններ, ինչպիսիք են ատիպիկ խալերը` դիսպլաստիկ նևուսները:

h Սովորաբար≤0.75 մմ հաստությամբ առաջնային մելանոմայի դեպքում պահակային ավշային հանգույցի բիոպսիա խորհուրդ չի տրվում, եթե չկա փուլի որոշման զգալի անորոշություն: 0.76 -1.0 մմ հաստությամբ մելանոմաների դեպքում պահակային ավշային հանգույցի բիոպսիան կարելի է քննարկել համապատասխան կլինիկական ցուցումով: Փոքր մելանոմայով (≤1.0 մմ) հիվանդների մոտ, բացի առաջնային ուռուցքի հաստությունից, կա մի փոքր անհամաձայնություն` կապված այն բանի հետ, թե ինչը պետք է դիտարկել որպես «բարձր ռիսկի առանձնահատկություններ» դրական պահակային ավշային հանգույցների համար: Դրական պահակային ավշային հանգույցների համար պայմանական ռիսկի գործոնները, ինչպիսիք են խոցոտումը, բարձր միտոտիկ ակտիվությունը և ավշաանոթային ինվազիան` ≤0.75մմ հաստությամբ մելանոմաների դեպքում, շատ հազվադեպ են հանդիպում: Եթե այդ գործոններն առկա են, պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիան պետք է քննարկվի յուրաքանչյուր դեպքի համար անհատականորեն:

i Կրծքավանդակի/որովայնի/կոնքի կոնտրաստով ՀՏ, գլխուղեղի ՄՌՏ կոնտրաստով, և/կամ ՖԴԳ ՊԷՏ/ՀՏ: Պարանոցի ՀՏ կոնտրաստով, եթե կլինիկորեն ցուցված է: Սքանավորումն իրականացվում է կոնտրաստով, եթե հակացուցումներ չկան: Թոքերում մետաստազների սքրինինգի նպատակով կրծքավանդակի ՀՏ իրականացման համար կոնտրաստ անհրաժեշտ չէ:

j Պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիա չիրականացնելու որոշումը կարող է պայմանավորված լինել հիվանդի ուղեկցող ծանր հիվանդություններով, հիվանդի նախընտրությամբ կամ այլ գործոններով:

k Պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիան հիվանդության փուլը որոշելու կարևոր գործիք է, սակայն ցույց չի տրվել, որ այն բարելավում է սպեցիֆիկ հիվանդությամբ բոլոր հիվանդների ապրելիությունը: Առաջընթաց հավաքված բազմաթիվ տվյալների վերլուծությունը թույլ է տալիս ենթադրել, որ պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիայի իրականացումը  կապված է հեռավոր մետաստազների բացակայության հետ` 1.2–3.5մմ հաստությամբ մելանոմայով հիվանդների ապրելիության բարելավման հետ համեմատած` նույն հաստությամբ մելանոմայով այն հիվանդների հետ, որոնց մոտ ի սկզբանե դիտվել և հետագայում զարգացել են կլինիկական հանգուցային մետաստազներ:

l Տես “Առաջնային մելանոմայի ընդլայնված հատման վիրաբուժական սահմանների սկզբունքները:

m Պահակային ավշային հանգույցները պետք է գնահատվեն բազմաթիվ հատումներով և իմունահյուսվածաքիմիական եղանակով:

n Միկրոսատելիտոզ. Եթե առկա է նախնական բիոպսիայում կամ ընդլայնված հատման նմուշում, սահմանվում է նվազագույնը  N2c  և նվազագույնը հիվանդության IIIB փուլ: Պահակային ավշային հանգույցների կարգավիճակը այս հիվանդների համար ունի կանխորոշիչ նշանակություն. Դրական պահակային ավշային հանգույցի դեպքում հիվանդության փուլն ավելանում է N3, փուլ IIIC: Այնուամենայնիվ, պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիայի կարևորությունն այս հիվանդների վարման և արդյունքների համար հստակորեն սահմանված չէ: Անկախ պահակային ավշային հանգույցների կարգավիճակից, այս հիվանդները կարող են վարվել որպես III փուլ հետազոտման, օժանդակ բուժման և շարունակական դիտարկման քննարկումներում:

^o Մինչև պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիայի իրականացումը կատարել հանգուցային ռեզերվուարի ուլտրաձայնային հետազոտություն, ինչպես նաև կասկածելի տեղային ավշային հանգույցները ենթարկել ֆիզիկական հետազոտության:
Հանգուցային ռեզերվուարի ուլտրաձայնային հետազոտությունը չի փոխարինում պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիային: Հանգուցային ռեզերվուարի բացասական ուլտրաձայնային հետազոտությունը չի փոխարինում կլինիկորեն կասկածելի ավշային հանգույցների բիոպսիային: Հանգուցային ռեզերվուարի ուլտրաձայնային հետազոտությամբ հայտնաբերված շեղումները և կասկածելի ախտահարումները պետք է հաստատվեն հյուսվածաբանորեն:

^p Պարզվել է, որ մեկ տարի բարձր չափաբաժնով ալֆա-ինտերֆերոնի ընդունումը բարելավում է հիվանդություն-անկախ ապրելիությունը (DFS) (կատեգորիա 1); նրա ազդեցությունը ընդհանուր ապրելիության վրա մնում է չպարզված (կատեգորիա 2B).

q Գենետիկ (մուտացիոն) հետազոտություն խորհուրդ է տրվում, եթե հիվանդը մտածում է կամ սովորական բուժման կամ կլինիկական փորձարկման տարբերակի մասին, սակայն այն ցուցված չէ մաշկի մելանոմայով այն հիվանդներին, ովքեր հակառակը՝ չունեն հիվանդության որևէ ապացույց (NED):

r Ավշային հանգույցների ամբողջական հեռացումը (CLND) նպաստում է փուլավորմանը: Նրա ազդեցությունը տեղային հիվանդության վերահսկման և ընդհանուր ապրելիության վրա գտնվում է ընթացող կլինիկական փորձարկումների կիզակետում: Դրական ոչ պահակային ավշային հանգույցները կանխատեսող գործոնները ներառում են պահակային հանգուցային ուռուցքը, դրական հանգույցների քանակը և առաջնային ուռուցքի հաստությունը/խոցոտումը:

s Ինտերֆերոնը կարող է տրվել որպես բարձր չափաբաժնով ալֆա-ինտերֆերոն մեկ տարի կամ` որպես  պեգիինտերֆերոն ալֆա-2b, մինչև հինգ տարի: Ցույց է տրվել, որ օժանդակ ինտերֆերոնը բարելավում է հիվանդություն-անկախ ապրելիությունը (կատեգորիա 1), սակայն ընդհանուր ապրելիության վրա ազդեցություն չունի:

t Օժանդակ իպիլիմումաբի ընդունումը զուգակցվում է կրկնություն-անկախ ապրելիության բարելավման հետ: Ընդհանուր ապրելիության վրա նրա ազդեցությունը չի արձանագրվել: Իպիլիմումաբի ցանկալի չափաբաժինը(10 մգ/կգ) զուգակցվել է  կողմնակի ազդեցությունների հետ, որոնք հիվանդների 52%-ի մոտ բերել են բուժման ընդհատման: Արձանագրվել է 1% դեղի հետ կապված մահացություն:

u Կլինիկական փորձարկումներից բացառվում են ≤1 մմ չափերով պահակային ավշային հանգույցների մետաստազներով հիվանդները և այն հիվանդները, ովքեր չեն ենթարկվել ավշային հանգույցների ամբողջական դիսեկցիայի: Իպիլիմումաբի կիրառման որոշումը պետք է հիմնված լինի հիվանդության կրկնության ռիսկի և բուժման հետ կապված թունավորման ռիսկի համեմատության վրա: Դեռևս պարզ չէ, թե որքանով պետք է որոշումը հիմնված լինի ավշային հանգույցների ամբողջական դիսեկցիայի վրա:

v Կենսաքիմիական բուժման համար`տես Այլ համակարգային բուժումներee

w Հանգուցային ռեզերվուարի օժանդակ ճառագայթային բուժումը զուգակցվում է ավշային հանգույցներում հիվանդության կրկնության նվազման հետ, սակայն կրկնություն-անկախ կամ ընդհանուր ապրելիության բարելավում չի դիտվել: Այդ օգտակարությունը հնարավոր է հավասարակշռված է պոտենցիալ թունավոր հատկություններով:

x Տես Ճառագայթային բուժման սկզբունքները մելանոմայի ժամանակ

^y Տարանցիկ մետաստազը սահմանվում է որպես մաշկում կամ ենթամաշկային հյուսվածքում ներավշային ուռուցք, որը գտնվում է առաջնային ուռուցքից ավելի քան 2 սմ հեռավորության վրա, սակայն չի անցնում տեղային ամենամոտ ավշային հանգույցների ավազանի սահմանները: (Սահմանումը CAP 2012 մելանոմայի արձանագրությունից  [տարբերակ 3.2.0.0]):

^z Քննարկել պահակային հանգույցի բիոպսիան վիրահատելի տարանցիկ հիվանդության համար (կատեգորիա 2B). Պահակային ավշային հանգույցները պետք է գնահատվեն բազմաթիվ հատումներով և իմունահյուսվածաքիմիական ճանապարհով:

^aa T-VEC զուգակցվում է ոչ վիրահատելի, մետաստազներով մելանոմայով, մանրամասն ընտրված 16% հիվանդների պատասխանի հետ (տևում է ≥6 ամիս): Արդյունավետությունը դիտվում է հիվանդության IIIB, IIIC և IV-M1 փուլերում և ավելի շատ այն հիվանդների մոտ, ովքեր նախկինում այս հիվանդության կապակցությամբ բուժում չեն ստացել:

^bb Տես Մետաստատիկ կամ ոչ վիրահատելի հիվանդության համակարգային բուժումը:

cc Առաջին կլինիկական կրկնությունները պետք է հաստատվեն ախտաբանորեն, եթե հնարավոր է կամ, եթե կլինիկորեն ցուցված է: Եթե հիվանդը դիտարկվում է թիրախային բուժման համար կամ, եթե մուտացիոն կարգավիճակը վկայում է կլինիկական փորձարկումներում ներգրավման հնարավորության մասին, գենետիկ հետազոտության համար պետք է հյուսվածք վերցնել կամ մետաստազից (նախընտրելի), կամ` արխիվային նյութից:

dd Բոլոր հիվանդների համար շարունակական դիտարկման ընդհանուր դրույթները.

• Առնվազն յուրաքանչյուր տարի իրականացնել մաշկի հետազոտություն:
• Կրթել հիվանդին սեփական մաշկի և ավշային հանգույցների զննման ուղղությամբ:
• Պարտադիր արյան հետազոտությունները ցուցված չեն:
• Տեղային ավշային հանգույցների ուլտրաձայնային հետազոտություն կարելի է իրականացնել ֆիզիկական զննմամբ կասկածելի ավշային հանգույցներով հիվանդներին, այն հիվանդներին, ում առաջարկվել է, սակայն չի իրականացվել պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիա, հիվանդներին, ում պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիա հնարավոր չի եղել իրականացնել (կամ իրականացվել է անհաջող), կամ դրական պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիայով այն հիվանդներին, ում ավշային հանգույցի լիարժեք հատում չի իրականացվել (CLND): Այս պահին հանգուցային ռեզերվուարի ուլտրաձայնը չի կարող փոխարինել պահակային ավշային հանգույցների բիոպսիային կամ ավշային հանգույցի լիարժեք հատմանը:
• Շարունակական դիտարկման ժամանակացույցը պայմանավորված է կրկնության ռիսկով, նախկինում տարած առաջնային մելանոմայով, մելանոմայի ընտանեկան պատմությամբ և ներառում է այլ գործոններ, ինչպիսիք են ատիպիկ խալերը`դիսպլաստիկ նևուսները և հիվանդ/բժիշկ հարաբերությունները:

cc Առաջին կլինիկական կրկնությունները պետք է հաստատվեն ախտաբանորեն, եթե հնարավոր է կամ, եթե կլինիկորեն ցուցված է: Եթե հիվանդը դիտարկվում է թիրախային բուժման համար կամ, եթե մուտացիոն կարգավիճակը վկայում է կլինիկական փորձարկումներում ներգրավման հնարավորության մասին, գենետիկ հետազոտության համար պետք է հյուսվածք վերցնել կամ մետաստազից (նախընտրելի), կամ արխիվային նյութից:

ee Կայուն հիվանդությունը կամ իսկական տեղային սպիի կրկնությունը սահմանվում է աճման տեղում (in situ) և/կամ ռադիալ փուլի առկայությամբ:

ff Տեղային, սատելիտային կրկնությունն առանց տեղում (in situ) կամ ռադիալ աճման փուլի, խորը մաշկային կամ ենթամաշկային  ճարպաբջջանքում կրկնության շրջանակներում՝ մելանոմայի սպիի կամ սատելիտային մետաստազի մեջ, հարակից է մելանոմայի սպիին:

gg Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը դիտարկել թոքերի մետաստազները վերահսկելու նպատակով:

hh Շարունակական դիտարկման հաճախությունը և լայնական հատման պատկերային հետազոտության ինտենսիվությունը կարող են պայմանավորված լինել սկզբնական բուժումից հետո` կրկնության պայմանական հավանականությամբ: Հիվանդության ապացույցի բացակայությամբ հիվանդների մոտ կրկնությունները վերահսկելու նպատակով այստեղ թվարկված են շարունակական դիտարկման դրույթները:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ