Միզապարկի քաղցկեղի էնդոսկոպիկ բուժման արդյունքների բարելավումը բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման կիրառմամբ

Միզապարկի մակերեսային ուռուցքների էնդոսկոպիկ բուժման ոսկե ստանդարտ է համարվում ներմիզուկային մասնահատումը (ՆՄՄ) [3]: Այն հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավորման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունը` օրգանապահպան կամ օրգան հեռացնող:

Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ն` հետագա ներմիզապարկային իմունա- և քիմիաթերապիայի հետ միասին, հանդիսանում է մակերեսային քաղցկեղի համակցված բուժման արմատական եղանակ: Բազմաթիվ աշխատանքներով հաստատվել է ՆՄՄ-ի առավելությունը բաց վիրահատությունների համեմատ [6,7]: Միևնույն ժամանակ միզապարկի ՆՄՄ-ների մոտակա և հեռավոր արդյունքների ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, որ մինչև 20% դեպքերում դիտվում են բարդություններ [4,10]: Մոնոպոլյար էլեկտրավիրաբուժության դեպքում էլեկտրական հոսանքն ակտիվ էլեկտրոդից  (որը հանդիսանում է մասնահատող օղը կամ կոագուլյացիոն էլեկտրոդը) անցնելով օրգանիզմի որոշակի հատվածով`փոխանցվում է պասիվ էլեկտրոդին: Մոնոպոլյար վիրաբուժության հիմքում ընկած է ակտիվ էլեկտրոդի հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումը: Այս պրոցեսն ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանը կտրուկ բարձրացնելով մինչև 400⁰C և ավելի [1,2,10]: Խորը ջերմային նեկրոտիկ փոփոխությունները դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումը: Ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքը, և որոշ հեղինակներ առավել ճշգրիտ փուլավորման նպատակով առաջարկում են կրկնակի ՆՄՄ 2-4 շաբաթ անց: Էլեկտրական հոսանքի տեղայնացման, տարածման կանխման նպատակով, որպես իրիգացիոն հեղուկ, կիրառվում են ոչ էլեկտրահաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության լուծույթներ: Ոչ իզոտոնիկ իրիգացիոն հեղուկի մասնահատված մակերեսից արյունատար համակարգ ներծծման դեպքում կարող է զարգանալ ջրային ինտոքսիկացիայի կամ ՆՄՄ-համախտանիշ: Մեծ չափերի ուռուցքային գոյացությունների և շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում սահմանափակ է վիրահատության ժամանակը, քանի որ մասնահատված մակերեսի մեծությանը և վիրահատության տևողությանը համապատասխան ավելանում է ՆՄՄ-համախտանիշի վտանգը: Նշված բարդությունները նվազեցնելու նպատակով առաջարկվում է միզապարկի ուռուցքների բիպոլյար ՆՄՄ, որը ներդրվել է 1998թ-ին:

Բիպոլյար և մոնոպոլյար էլեկտրական ազդեցության հիմնական տարբերությունը կայանում է նրանում, որ բիպոլյարի դեպքում հոսանքը չի անցնում հիվանդի օրգանիզմի մեծ հատվածով, այլ սահմանափակվում է ակտիվ և հետադարձ էլեկտրոդների միջև և նույնիսկ հնարավոր է կարդիոստիմուլյատոր կրող հիվանդների ՆՄՄ: Էլեկտրոդների միջև հոսանքի անցման, պարպման նպատակով կիրառվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր` նատրիումի քլորիդի 0,9% լուծույթ [9]: Այս մեթոդի կիրառման համար անհրաժեշտ է էլեկտրական հոսանքի բիպոլյար գեներատոր, բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, համապատասխան ռեզեկցիոն օղակ և էլեկտրահաղորդիչ իրիգացիոն հեղուկ: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքը, որի ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիայի  ազդեցության տակ իրիգացիոն հեղուկը  վերածվում է պլազմային դաշտի, ինչը հանգեցնում  է հյուսվածքի  բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 400-700C սահմաններում և  նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունը: Հնարավոր է դառնում  ուռուցքի մասնահատումը միաժամանակյա արդյունավետ կոագուլյացիոն հեմոստազով: Իրիգացիայի նպատակով ֆիզիոլոգիական լուծույթի կիրառման շնորհիվ չկա ՆՄՄ-համախտանիշի զարգացման վտանգ, ինչը թույլ է տալիս ուռուցքի և շագանակագեղձի  ուղեկցող հիպերպլազիայի անհրաժեշտ ծավալի մասնահատման նպատակով  մեծացնել անվտանգ վիրահատական ժամանակը [4,5,6,8]: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ պակաս են շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունները, ինչը հնարավորություն է տալիս խուսափել միզածորանային բացվածքների վնասումից` տվյալ շրջանին մոտ ուռուցքների տեղակայման դեպքում և իրականացնել հյուսվածաբանական նյութի համեմատաբար անփոփոխ, անվնաս հեռացում` հիվանդության փուլի ու հետագա բուժման   առավել ճշգրիտ որոշումով [6]:

Նյութը և մեթոդները

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում 2006 թ-ից մինչ այսօր միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշումով ավելի քան 300 հիվանդների կատարվել է մոնոպոլյար ներմիզուկային մասնահատում: Ներ- և հետվիրահատական շրջանների վերլուծությունը ցույց է տվել բարդությունների` միջազգային տվյալներին համապատասխան, թույլատրելի մակարդակ: ՆՄՄ-ի անբավարարության հետ կապված հիմնական բարդություններն են` մասնահատված շրջանից զանգվածային արյունահոսություն, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների կամ ֆլյուորեսցենտային օջախների (ֆոտոդինամիկ հետազոտության դեպքում) տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ-միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կամ ստրիկտուրաների զարգացումով), հյուսվածաբանական նյութի կարբոնիզացիան` տեղեկատվական արժեքի նվազումով, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշը, ուղեկցող շագանակագեղձի  հիպերպլազիայի դեպքում պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու կամ մեղմացնելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ-ն կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: Ներորովայնային միզապարկի թափածակման դեպք չի արձանագրվել: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա` առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կատետերիզացիա:

2010թ-ին Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնը համալրվել է բիպոլյար էնդոսկոպիկ սարքավորումներով և վիրահատված հիվանդներից 50-ի մոտ արդեն ուսումնասիրվել է բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 42-73 սահմաններում: Ուռուցքի չափերը կազմել են 0,5-3,5սմ: 9 հիվանդի մոտ նկատվել է մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ` տարբերակման տարբեր աստիճաններով, 6 հիվանդի մոտ ներաճով մկանային շերտ: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանը խոչընդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 21 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի մոտիկ տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: 16 հիվանդի մոտ ՈւՁՀ և ուրոֆլոումետրիկ ցուցանիշների տվյալներին համապատասխան կատարվել է միզապարկի քաղցկեղի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի միաժամանակյա ՆՄՄ (ամբողջական կամ մասնակի): Ներ-  և  հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսություններ և պլազմայի օսմոլյարության էական շեղումներ չեն հայտնաբերվել: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է IPSS ցուցանիշներով:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների (ինչպես նաև շագանակագեղձի ուղեկցող հիպերպլազիայի դեպքում) բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումը հնարավորություն է ընձեռում նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը, կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը` դեռևս կկատարվի միզապարկի քաղցկեղով  հիվանդների   մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատմամբ բուժման վերջնական արդյունքների և բարդությունների բազմագործոն համեմատական վերլուծություն, կտրվեն կոնկրետ եզրահանգումներ և կմշակվեն բարդությունների կանխարգելման միջոցներ:

Գրականություն

1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Григорьев Н.А, Цариченко Д.Г., Еготе А. Особенности и преимущества биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Абзаково, 2005.        

2. Beiko D.Т., Razvi H. Bipolar TURP with Vista CTR System: A Practical Perspective. В J International 2004; vol.93 (7);985.

3. Lamm D., Colombel M., Persad R. et al. Clinical practice recommendation for the management of non-muscle invasive bladder cancer. Eur Urol 2008, Suppl.7: 651-666.   

4. Monga M.  Bipolar transurethral resection: adding polish to the gold standard. Urotrends 2002; Vol. 7 №2.  

5. Bishop P.  Bipolar transurethral resection of the prostate – a new approach. AORN. Journal, May 2003;77(5):979-83.

6. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y et al Use of bipolar energy for transuretral resection of bladder tumors: pathologic considerations. J. Endourol. 2004 Aug; 18(6):578-82. 

7. Wendt-Nordahl G., Hacker A., Reich O., Djavan В., Alken P., Michel M.S. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope. Eur. Urol. 2004 Nov; 46(5): 586-90.    

8. Wescott J.W.   Outpatient Resection with the Vista CTR  System. URO TRENDS, 2004, vol. 9 №1. 

9. Yang S., Lin W.C., Chang H.K., Hsu J.M., Lin W.R., Chow Y.C., Tsai W.K. et al. Gyms plasmasect: Is it better than monopolar transurethral resection of th prostate? Urol. Int. 2004; 73(3): 258-61.              

10. Yoo T.K., Kang J., Kim D.Y., Cho W.U., Kim С.S. An early prospective study for the safety and usefulness of bipolar transurethral resection (VISTA CTR). Abstract book of the XIX congress of  EAU, Vienna 2004, p. 757. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ