Թոքաբորբ

Թոքաբորբը սուր օջախային վարակային հիվանդություն է, որի ժամանակ բորբոքային գործընթացի մեջ ընդգրկվում է առավելապես ալվեոլային տարածությունը, ինչպես նաև թոքի ինտերստիցիալ հյուսվածքը և ուղեկցվում ներալվեոլային էքսուդացիայով, տենդով և տարբեր աստիճանի ինտոքսիկացիայով։

Սուր թոքաբորբն ավարտվում է առողջացումով 4 շաբաթվա ընթացքում։ 4 շաբաթից ավելի տևող թոքաբորբը կոչվում է ձգձգվող։

Թոքերի օջախային ոչ ինֆեկցիոն ախտահարումները, որոնք առաջանում են ֆիզիկական (ճառագայթահարում), քիմիական (բենզին և այլ թույներ), ալերգիկ գործոնների (գերզգայուն վիճակ, էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիա) ազդեցությունից կամ անոթների ախտահարման հետևանքով (շարակցական հյուսվածքի տարածուն հիվանդությունների, թոքային զարկերակի ճյուղերի թրոմբէմբոլիայի դեպքում), դիտվում են որպես պնևմոնիտ, այլ ոչ՝ թոքաբորբ։

Թոքերի ախտահարումները ժանտախտի, կարմրուկի, Q-ռիկետսիոզի, որովայնային տիֆի, գրիպի սուր թոքաբորբի շարքին նույնպես չեն դասվում և դիտվում են որպես համապատասխան վարակային հիվանդության բարդություն։

Ամբողջ աշխարհում թոքաբորբն առավել տարածված հիվանդությունների թվին է պատկանում։ Այն հանդիպում է 1000 բնակիչներից 3-15-ի մոտ։ ԱՄՆ-ում տարեկան գրանցվում է հիվանդության 3 մլն-ից ավելի դեպք, Ռուսաստանում՝ 1 մլն-ից ավելի։ Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի մահացությունը 1-5% է, իսկ հիվանդանոցային թոքաբորբերինը՝ 20-40%։ ԱՄՆ-ում թոքաբորբից և դրա բարդություններից ամեն տարի մահանում է 60000 հիվանդ։

Ռուսաստանում թոքաբորբով 5 հիվանդներից 2-3-ի մոտ հիվանդությունը չի ախտորոշվում։ Առհասարակ, թոքաբորբն ախտորոշվում է հիվանդության առաջին 3 օրվա ընթացքում ընդամենը 35% դեպքերում։ Թոքաբորբով հաճախ հիվանդանում են երեխաները և 60 տարեկանից բարձր մեծահասակները։

Առողջ մարդկանց մոտ վարակի դեմ ուղղված են հազային ռեֆլեքսը, մուկոցիլիար մաքրման մեխանիզմը, ալվեոլային մակրոֆագերի, լիմֆոցիտների գործունեությունը, շնչուղիներում արտադրվող իմունոգլոբուլին A-ն (SIgA), ցիտոկինները, որոնց շնորհիվ արտադրուկը վարակի հետ միասին մշտապես դուրս է բերվում մանր բրոնխիոլներից և ստորին շնչուղիներից։ Թոքաբորբի զարգացմանը նպաստում է այդ մեխանիզմների խաթարումը։ Հատկապես տուժում է ալվեոլային մակրոֆագերի և էպիթելային բջիջների թարթիչների ակտիվությունը, ինչն էլ պայմանավորում է բերանըմպանային արտադրուկից կամ այլ տեղերից ստորին շնչական ուղիներ անցած մանրէների և վիրուսների բազմացումն ու բորբոքման տարածումը մանր բրոնխիոլներից շուրջբրոնխային հյուսվածք ու ալվեոլներ։

Բազմակողմանիորեն ուսումնասիրված է սառեցման դերը թոքաբորբի ախտածագման մեջ։ Ապացուցվել է, որ այդ գործոնի ազդեցության տակ օրգանիզմում տեղի է ունենում սթրեսային ռեակցիա, մեծ քանակությամբ արտադրվում է կորտիզոլ հորմոնը, որն օժտված լինելով իմուն համակարգը ճնշող հատկությամբ, նվազեցնում է շնչուղիներում արտադրվող SIgA-ն։ Դրանից բացի, բարձրանում է կատեխոլամինների մակարդակը, որոնք դրսևորում են անոթասեղմիչ ազդեցություն և առաջացնում թոքային հյուսվածքի իշեմիզացիա։

Թոքաբորբի պատճառային գործոնի ճշտումն ավանդական ախտորոշիչ մեթոդներով հստակեցնում է ախտորոշումն ընդամենը 50-70% դեպքերում։ Այդ պատճառով ախտորոշման և պատճառային հավանական գործոնը ճշտելու համար կարևոր է պարզել վարակման տեղն ու որոշ առանձնահատկությունները, ինչպես նաև իմուն ռեակտիվականության վիճակը։

Ռիսկի գործոններ

• Սառեցում (90%-ից ավելի դեպքերում թոքաբորբը զարգանում է օրգանիզմի սառեցման հետևանքով)

• Ծխելու սովորույթ

• Տարիք (երեխաներ, տարեցներ)

• Յաթրոգեն իմունոսուպրեսիա (օրինակ՝ ստերոիդներ երկարատև կիրառելը)

• Իմունաանբավարարային վիճակներ

• Բրոնխաթոքային համակարգի (բրոնխօբստրուկտիվ համախտանիշ), սրտի, երիկամների, աղեստամոքսային ուղու, էնդոկրին համակարգի խրոնիկական և ծանր հիվանդություններ

• Հետվիրահատական շրջան

• Ճանապարհորդություններ

• Թռչունների, կրծողների և այլ կենդանիների հետ շփվելը

• Վաղ անցյալում՝ ընտանիքի այլ անդամների և կոնտակտավորների վարակային հիվանդության դեպքեր

• Շնչուղիների վիրուսային սուր վարակ։

Թոքաբորբերի կլինիկական ձևեր

• Արտահիվանդանոցային թոքաբորբ

• Ներհիվանդանոցային (նոզոկոմիալ) թոքաբորբ

• Ասպիրացիոն թոքաբորբ, որը հարուցվում է առավելապես ոչ կլոստրիդիային օբլիգատ անաերոբ մանրէներով և հաճախ ուղեկցվում է թոքի ծանր դեստրուկցիայով, թարախակույտով, գանգրենայով

• Թոքաբորբ, որն առաջանում է իմուն ծանր դեֆեկտների առկայության դեպքում (օրինակ՝ բնածին իմունաանբավարարային վիճակ, մարդու իմունաանբավարարության վարակ, յաթրոգեն իմունոսուպրեսիա)

Արտահիվանդանոցային (ամբուլատոր) ձևերը ձեռք են բերվում արտահիվանդանոցային (տնային) պայմաններում։ Դրանց պատճառական գործոնը հնարավոր է որոշել՝ վերլուծելով համաճարակաբանական և կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները։ Այս ձևերը զարգանում են ինքնաբերաբար, հաճախակի հարուցիչներից են Գրամ դրական մանրէները, բուժման մեջ առաջնակի տեղ են գրավում պենիցիլինային և մակրոլիդային հակաբիոտիկները։

Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերը պայմանականորեն բաժանում են 3 խմբի.

1. հոսպիտալացում չպահանջող թոքաբորբեր (բոլոր թոքաբորբերի 80% դեպքերում, հիմնականում՝ թեթև ձևեր, մահացությունը՝ 1-5%,),

2. հոսպիտալացման ենթակա թոքաբորբի դեպքեր (բոլոր թոքաբորբերի 20% դեպքերում, առկա են ֆոնային խրոնիկական հիվանդություններ, միջին ծանրության և ծանր կլինիկական ախտանիշներ, մահացությունը՝ մոտ 12%),

3. ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք հոսպիտալացման ենթակա թոքաբորբի դեպքեր (ծանր թոքաբորբ, մահացությունը՝ մոտ 40%):

Ներհիվանդանոցային (հոսպիտալային, նոզոկոմիալ) թոքաբորբն ի հայտ է գալիս հիվանդի հոսպիտալացումից 48 ժամ անց և դրսևորվում է նոր թոքային ինֆիլտրատի առաջացումով, տենդի նոր ալիքով, թարախային խորխի արտադրությամբ, լեյկոցիտոզով և այլն։ Վերջինի ախտորոշումը ճշգրտելու համար անհրաժեշտ է բացառել այն վարակները, որոնք դեռ հիվանդանոց ընդունվելիս գտնվում էին գաղտնի շրջանում։ Որպես օրենք, հարուցիչները Գրամ բացասական մանրէներն են։ Ընթացքը՝ ծանր, ելքը՝ անբարենպաստ։ Էմպիրիկ բուժումն իրականացվում է վերջին սերնդի ցեֆալոսպորինների և մակրոլիդների զուգակցումով։


Արտահիվանդանոցային թոքաբորբի հարուցիչներ

• Streptococcus pneumoniae (պնևմոկոկ). բոլոր տարիքային խմբերում թոքաբորբի ամենահաճախ հանդիպող հարուցիչն է (հաճախականությունը՝ 30% և ավելի)։ Հիվանդության մահացու ելքի պատճառների շարքում առաջինն է։

• Haemophilus influenzae (հեմոֆիլային ցուպիկ). հաճախ հարուցում է թոքաբորբ ծխողների և խրոնիկական օբստրուկտիվ բրոնխիտով հիվանդների շրջանում (5-18%)։

• Mycoplasma pneumoniae. արտահիվանդանոցային թոքաբորբի հիմնական պատճառային գործոն է մինչև 35 տարեկան անձանց շրջանում (20-30%)։

• Chlamydia pneumoniae. որպես կանոն, հարուցում է թեթև և միջին ծանրության թոքաբորբ 2-8% դեպքերում։

• Staphylococcus aureus. թոքաբորբ հարուցում է տարեցների, թմրամոլների, ռիսկի գործոնների առկայության դեպքում (մոտ 5% դեպքերում)։

• E. coli, Enterobacteriaceae ցեղի այլ Գրամ բացասական մանրէներ. հազվադեպ հարուցում են արտահիվանդանոցային թոքաբորբ (հիմնականում շաքարային դիաբետի, սրտային, լյարդային, երիկամային անբավարարության և այլ հիվանդությունների ժամանակ (մոտ 5% դեպքերում)։

• Legionella pneumophilae. արտահիվանդանոցային թոքաբորբի պատճառային գործոն է 2-10% դեպքերում, հիվանդության մահացու ելքի պատճառների շարքում գրավում է 2-րդ տեղը։

• Pneumocystis carinii. հարուցում է թոքաբորբ իմունաանբավարարության ժամանակ (օրինակ՝ մարդու իմունաանբավարարության վարակի դեպքում)։

Ներհիվանդանոցային թոքաբորբի հիմնական հարուցիչներ

• E. coli և Enterobacteriaceae ցեղի այլ Գրամ բացասական մանրէներ։

• Pseudomonas aeruginosa (կապտաթարախային ցուպիկ)։

• Staphylococcus aureus։

Թոքաբորբի կլինիկական նշաններ

• Ախտանիշների սուր, հանկարծակի կամ աստիճանական զարգացում։

• Բարձր տենդ (տարեց և հյուծված հիվանդների թոքաբորբը հաճախ ընթանում է բնականոն կամ ենթատենդային ջերմությամբ), դող, քրտնարտադրություն։

• Անոթազարկի, շնչառության հաճախականացում։

• Զարկերակային ճնշման անկում։

• Քիթ-շրթունքային շրջանի հերպեսային ցան (Herpes labialis)։

• Հևոց։

• Գիտակցության մթագնում։

• Թոքամզի ցավ։

• Հազ առանց խորխարտադրության կամ հազ թարախային խորխով։

• Տկարություն (ադինամիա)։

• Հազվադեպ՝ դեղնուկ, փորլուծություն։

• Մանր բշտիկային թաց խզզոցներ, կոշտացած շնչառություն սահմանափակ գոտում, տարաբնույթ չոր խզզոցներ, բրոնխոֆոնիա, թոքամզի քսման նուրբ աղմուկ (թոքային հյուսվածքի մակերեսային ախտահարման դեպքում), երբեմն՝ ճարճատյուն ախտահարված գոտու վրա (սակայն մոտ 30% դեպքերում աուսկուլտատիվ նշանները բացակայում են)։

• Աուսկուլտատիվ տվյալների անհամաչափություն։

• Պերկուտոր՝ թոքային հնչյունի կարճացում (կամ բթացում)։

Տարեց և ծեր հիվանդների թոքաբորբի կլինիկական առանձնահատկությունները

• Թոքաբորբի ոչ բնորոշ սկիզբ, դողի բացակայություն, մարմնի բնականոն ջերմաստիճան կամ ենթատենդային վիճակ։
• Աննշան հազ քիչ քանակի խորխով։
• Թոքերի տարիքային էմֆիզեմայի պատճառով թոքաբորբի ֆիզիկական տվյալների սակավություն և ռենտգեն հետազոտության սակավ ինֆորմատիվություն։
• Հևոց (տարեց և ծեր հիվանդների թոքաբորբի ախտահատուկ և հաճախ հիմնական դրսևորումն է)։
• Կենտրոնական նյարդային համակարգի դիսֆունկցիայի նշանների հաճախակի ի հայտ գալը (ապաթիա, քնկոտություն, գիտակցության խանգարում, սուր փսիխոզի նշաններ)։
• Ֆոնային խրոնիկական հիվանդությունների դեկոմպենսացիա։
• Տախիկարդիա, զարկերակային հիպոտենզիա, առիթմիաներ (հաճախակի)։
• Բորբոքումը հայտնաբերելու համար ստանդարտ լաբորատոր հետազոտությունների տվյալները ինֆորմատիվ չեն։ Կոմպենսատոր էրիթրոցիտոզի դեպքում ԷՆԱ-ի աճ կարող է չդիտվել։ Այդ դեպքում ավելի նպատակահարմար է որոշել C ռեակտիվ սպիտի, սերոմուկոիդի, սիալաթթվի մակարդակը։

Ծանր թոքաբորբի նշաններ

• Ջերմությունը՝ 39°C-ից բարձր։

• Ցիանոզ։

• Գիտակցության մթագնում, զառանցանք։

• Սուր շնչական անբավարարություն. հևոց (շնչական շարժումների հաճախականությունը՝ րոպեում 30-ից ավելի), PaO250 մմ ս.ս.։

• Սուր անոթային անբավարարություն. անոթազարկը՝ րոպեում 100-120-ից հաճախ, սիստոլիկ ճնշումը՝ 100 մմ ս.ս.-ից ցածր և (կամ) դիաստոլիկը՝ 60 մմ ս.ս.-ից ցածր։

• Երիկամային անբավարարություն (շիճուկային միզանյութի մակարդակը 7 մմոլ/լ-ից ավելի)։

• Հիպերլեյկոցիտոզ (>20x109/լ) կամ լեյկոպենիա (<4x109/լ)։

• Սակավարյունություն (հեմոգլոբինը 90 գ/լ-ից ցածր)։

• Տարածուն բազմաբլթային ախտահարում։

• Ախտաբանական գործընթացի արագ հարաճ (48 ժամվա ընթացքում թոքային ինֆիլտրատի չափերի մեծացում 50%-ով և ավելի)։

• Թոքային հյուսվածքի քայքայման օջախներ, թարախակույտի գոյացում, էմպիեմա, բակտերիեմիա։

• Թոքամզի խոռոչում մեծ քանակությամբ էքսուդատի կուտակում։

• Վարակի արտաթոքային օջախների առկայություն (սեպտիկ արթրիտ, մենինգիտ)։

• Ինֆեկցիոն-տոքսիկ շոկ։

• Սուր փսիխոզ (հատուկ է տարեց և ծեր հիվանդներին)։

Հոսպիտալացման ցուցումներ են հանդիսանում ծանր թոքաբորբը, 70-ից մեծ տարիքը, անամնեզում՝ բրոնխաթոքային, սրտանոթային, արյան համակարգի, լյարդի, երիկամների խրոնիկական հիվանդություններ, շաքարային դիաբետ, իմունաանբավարարային վիճակներ, ալկոհոլամոլություն և թմրամոլություն։

Թեթև և միջին ծանրության թոքաբորբով հիվանդները բուժվում են ամբուլատոր։ «Տնային ստացիոնարի» պայմաններում հիվանդի բուժման դեպքում անհրաժեշտ է կատարել կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն, արյան, մեզի ընդհանուր քննություն դինամիկայում, խորխի քննություն՝ տուբերկուլյոզի հարուցչի վերաբերյալ։ Համապատասխան պայմանների, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների կողմից պատշաճ խնամքի բացակայության դեպքում հիվանդը ենթակա է հոսպիտալացման (հոսպիտալացման սոցիալական ցուցումներ)։



Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ

• Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն։ Այս հետազոտությունը պարտադիր կատարվում է հազի և տենդի ֆոնի վրա հիվանդի ընդհանուր վիճակի վատթարացման դեպքում՝ թոքաբորբը հայտնաբերելու կամ բացառելու նպատակով։ Համարվում է թոքաբորբի ախտորոշման «ոսկե ստանդարտ»։ Միասեռ պինդ բլթային ինֆիլտրատներ հայտնաբերում են ստրեպտոկոկային թոքաբորբի, իսկ երկկողմանի բազալ կամ ռետիկուլոնոդուլյար ինֆիլտրատներ՝ «ոչ բնորոշ» միկրոօրգանիզմներով հարուցած թոքաբորբերի ժամանակ։

• Արյան ընդհանուր և ընդլայնված քննություն։ Կարող է հայտնաբերվել բարձր լեյկոցիտոզ, լեյկոբանաձևի ձախ թեքում, նեյտրոֆիլների տոքսիկ հատիկավորություն, ԷՆԱ-ի աճ։

• Խորխի քննություն։ Կարող են հայտնաբերվել նեյտրոֆիլներ, մոնոնուկլեարներ, մանրէներ։ Սակայն այս քննության տվյալները հակաբիոտիկային բուժում նշանակելու համար էական նշանակություն չունեն։ Նախքան հակաբիոտիկներ նշանակելը կատարվում է խորխի ներկում ըստ Գրամի և մանրադիտակային հետազոտություն։ Ավելի ստույգ տվյալներ ստացվում են տրանստրախեալ ասպիրացիայի միջոցով խորխի քննության արդյունքում։ Այս հետազոտությունը հատկապես ցուցված է 3 օրվա ընթացքում էմպիրիկ հակաբիոտիկային բուժման անարդյունավետության դեպքում։

• ԷՍԳ։ Ձուլվող թոքաբորբի և թոքի մեծ ծավալի ախտահարման դեպքում կարող են նշվել աջ փորոքի սուր կամ ենթասուր գերբեռնվածության նշաններ։

• Ցուցումների դեպքում կատարում են այլ հետազոտություններ։

Տարբերակիչ ախտորոշում

• Խրոնիկական բրոնխիտ։

• Թոքային զարկերակի թրոմբէմբոլիա (թոքի ինֆարկտ)։

1. Տենդի և արտահայտված ինտոքսիկացիայի բացակայություն։

2. Կրծքավանդակի հանկարծակի առաջացող սաստիկ ծակող ցավ։

3. Ցիանոզ։

4. Պարոքսիզմային հևոց։

5. Արյունախխում։

6. Ռենտգենաբանական բնորոշ նշաններ (փոքր եռանկյունային մթագնումներ, թոքամզի խոռոչում՝ աննշան էքսուդատ)։

7. Ֆլեբոգրաֆիայի և պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի բնորոշ տվյալներ (անհրաժեշտ են ախտորոշումը ճշգրտելու համար)։

• Թոքի քաղցկեղ։

1. Զգոնություն ցուցաբերել, եթե հիվանդը տղամարդ է, 65 տարեկանից մեծ է, մոլի ծխող է։

2. 40-ից մեծ տարիքի անձանց թոքում բուժման հանդեպ կայուն ինֆիլտրատի առկայություն (ձգձգվող թոքաբորբ)։

3. Նույն տեղակայման կրկնակի թոքաբորբեր։

4. Անամնեզում՝ չոր հազ մինչև ջերմության բարձրացումը, արյունախխում կրծքավանդակի անհայտ ծագման ցավի դեպքում։

5. Հևոցի և կլինիկական այլ նշանների արտահայտվածության ու թոքային հյուսվածքի պոլիսեգմենտային, բլթային ախտահարման  միջև անհամապատասխանություն։

6. Ինֆիլտրատի դանդաղ և ոչ լրիվ ներծծում բուժման արդյունքում, պնևմոֆիբրոզի առաջացում։

7. Բրոնխոսկոպիան, նշանակետային բիօպսիան և տոմոգրաֆիան օգնում են ճշգրտել ախտորոշումը։

• Տուբերկուլյոզ։

1. Անամնեզում՝ հնարավոր է արյունախխում։

2. Հաճախ ինֆիլտրատը տեղակայվում է թոքի՝ հատկապես աջ, վերին բլթում։

3. Բնորոշ է ռենտգեն պատկերը. նկարագրվում են օջախային ստվերներ՝ միացած թոքարմատին նեղ «ճանապարհով», նախկինում տուբերկուլյոզային ինֆիլտրատների նշաններ։

4. Թոքի պատկերի ընդհանուր ֆոնը փոփոխված չէ, թոքարմատները լայնացած չեն։

5. Ինֆիլտրատը ներծծվում է հակատուբերկուլյոզային բուժման ֆոնի վրա։

6. Ներծծման գործընթացի տևողությունը 6-9 ամիս։

7. Ախտորոշմանն օգնում են մանրէաբանական հետազոտություններն ու տուբերկուլինային փորձերը։

• Թոքի էոզինոֆիլային ինֆիլտրատ։

1. Ալերգաբանական անամնեզը ծանրաբեռնված է։

2. Ճճվային ինվազիաների առկայություն։

3. Արյան և (կամ) խորխի էոզինոֆիլիա։

4. Ռենտգեն հետազոտությամբ հայտնաբերվում են «թռչող» բնույթի ինֆիլտրատներ։

• Սարկոիդոզ։

• Ատելեկտազներ։

• Խրոնիկական սրտային անբավարարություն։

• Որոշ դեղերի կողմնակի ազդեցություն, ճառագայթման հանդեպ ռեակցիա։

Թոքաբորբի որոշ ձևերի առանձնահատկությունները

Պնևմոկոկային թոքաբորբ

Սկսվում է հանկարծակի, բարձր տենդով, դողով, չոր հազով, կրծքավանդակի ցավով, արտահայտված ինտոքսիկացիայով, հևոցով։ 2-4-րդ օրն ի հայտ է գալիս ժանգագույն խորխ։ Բնորոշ է քիթ-շրթունքային շրջանի հերպեսային ցանը։ Ռենտգենաբանորեն՝ բլթի կամ ամբողջ թոքի մթագնում, թոքամզի խոռոչում՝ էքսուդատի առկայություն։ Էքսուդատիվ պլևրիտն ու էմպիեման հաճախակի բարդություններն են։ Աբսցեսավորում դիտվում է հազվադեպ։

Ֆրիդլենդերյան թոքաբորբ

Զարգանում է խրոնիկական ալկոհոլամոլությամբ, շաքարային դիաբետով, լյարդի ցիռոզով հիվանդների մոտ, հետվիրահատական շրջանում, ասպիրացիայի հետևանքով։ Սկիզբը՝ հանկարծակի, առկա է հազ՝ դոնդողանման, հաճախ նաև թարախային և արյունային խորխով, որն ունի վառված մսի հոտ։ Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է ձուլվող թոքաբորբի պատկեր՝ հաճախ վերին բլթում, աբսցեսավորման հակում թոքաբորբի վաղ շրջանում։ Բնորոշ են ձգձգվող ընթացք, պնևմոֆիբրոզի, բրոնխեկտազների և մնացորդային խոռոչների առաջացում։

Միկոպլազմային թոքաբորբ

Սկսվում է աստիճանաբար, տկարությունով, ենթատենդային վիճակով, ռինոֆարինգիտով։ Առկա են չոր տանջող հազ՝ երբեմն մածուցիկ լորձային խորխով և (կամ) կլման հետ կապված կոկորդի ցավով։ Հատկանշական է մկանային ցավերի, կոնյունկտիվիտի, միոկարդիտի, պերիկարդիտի, հեմոլիտիկ սակավարյունության, զարկերակային հիպոտենզիայի առաջացումը։ Երբեմն առկա է պարանոցային ավշային հանգույցների մեծացում, ցան, հեպատոսպլենոմեգալիա։ Թոքերի ախտահարման կլինիկառենտգենաբական տվյալները սուղ են։ Ախտահարվում է առավելապես ինտերստիցիալ հյուսվածքը։ Ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում են թոքային պատկերի ուժեղացում, ոչ համասեռ բծային կամ ձուլվող մթագնումներ՝ առավելապես ստորին բլթերում։ Տարածուն կամ արտահայտված թոքային ինֆիլտրացիան, թոքամզի խոռոչում էքսուդատի կուտակումը դիտվում են շատ հազվադեպ։ Աբսցեսավորում չի դիտվում։

Լեգիոնելյոզային թոքաբորբ

Ախտորոշման համար կարևոր են համաճարակաբանական անամնեզի տվյալները. աշխատանք՝ կապված հողի, շինարարության հետ, բնակություն բաց ջրամբարների մոտակայքում, օդը խոնավացնող սարքերի, կոնդիցիոներների հետ շփում, հիվանդացում տարվա տաք ժամանակահատվածում (գարուն, ամառ, աշնան սկիզբ)։ Սկիզբը՝ սուր, բարձր տենդով, հևոցով, չոր հազով, թոքամզի ցավերով, ցիանոզով, անցողիկ փորլուծությամբ, գիտակցության մթագնումով, մկանային և հոդային ցավերով։ Արյան ընդհանուր քննությամբ հայտնաբերվում են հարաբերական կամ բացարձակ լիմֆոպենիա՝ ձախ թեքումով հարաբերական լեյկոցիտոզի և մինչև 50-60 մմ/ժամ ԷՆԱ-ի աճի ֆոնի վրա։ Երիկամների և լյարդի ֆունկցիաների խանգարման նշանները և հիպոնարտիեմիան հաճախ են դիտվում։

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilae միկրոօրգանիզմները դիտարկում են որպես թոքաբորբի «ատիպիկ» հարուցիչներ։ Դրանք, որպես կանոն, հարուցում են երիտասարդների (դպրոցականների, ուսանողների, զինվորականների կազմակերպված կոլեկտիվներում) և ճանապարհորդողների թոքաբորբ (նախկինում անվանում էին «ատիպիկ թոքաբորբ»), որը համաճարակային տարածում է ստանում (հաճախ աշնան ամիսներին)։ Հիմնականում ախտահարվում է թոքի ինտերստիցիալ հյուսվածքը։ Նշվում է առանց խորխարտադրության հազ։ Կլինիկայում գերակշռում են արտաթոքային ախտանիշները. գլխացավ, մկանացավ, արտահայտված թուլություն, առատ քրտնարտադրություն, անգինա, նողկանք, փսխում և փորլուծություն։

Ստաֆիլոկոկային թոքաբորբ

Դրսևորվում է նեյտրոֆիլների տեղային ռեակցիայով՝ պայմանավորված թոքի հյուսվածքի քայքայումով, թարախային և ֆիբրինային էքսուդատի կուտակումով (թոքերի ստաֆիլոկոկային դեստրուկցիա)։ Վարակի աղբյուրը հաճախ տեղակայվում է բորբոքված եռփեղկ փականում, բազկի կամ կոնքի երակներում, որտեղից հեմատոգեն ճանապարհով տարածվում է դեպի թոքեր։ Թոքաբորբի այս ձևը հաճախ դիտարկվում է թմրամոլների շրջանում։

Բուժում

Թոքաբորբով հիվանդների բուժումը պետք է սկսել հնարավորին չափ շուտ։ Այն ընդգրկում է համապատասխան ռեժիմ և սննդակարգ, դեղորայքային, ֆիզիկական միջոցներ։

Հիվանդը պետք է հետևի անկողնային ռեժիմին մինչև տենդի և ինտոքսիկացիայի նշանների անցնելը։ Սակայն խորհուրդ է տրվում անկողնում պարբերաբար փոխել դիրքը, նստել, ակտիվորեն հեռացնել խորխը։ Հիվանդի սենյակը կամ պալատը պետք է պարբերաբար օդափոխվի։

Անհրաժեշտ է ընդունել դյուրամարս, A, B, C վիտամիններով հարուստ սնունդ, բավարար քանակի հեղուկներ (հանքային ջրեր, մրգային հյութեր)՝ հաշվի առնելով ջրաաղային հավասարակշռությունը։ Կերակրի աղի քանակը սահմանափակվում է։

Թոքաբորբի բուժման մեջ վճռորոշ դեր է խաղում հնարավորին չափ շուտ (hաճախ նախքան մանրէաբանական հետազոտությունների արդյունքների ստանալը) նշանակված հակաբիոտիկային թերապիան։ Այս դեպքում հակաբիոտիկների ընտրությունը կախված է հիվանդության կլինիկահամաճարակային առանձնահատկություններից, գործնականում հաճախ հանդիպող հարուցիչներից և, ըստ Գրամի, խորխի ներկման ու մանրադիտակային հետազոտության տվյալներից (էմպիրիկ բուժում)։

Հակաբիոտիկներով բուժման տևողությունը չբարդացած թոքաբորբի դեպքում, որպես կանոն, 7-10 օր է։ Երկարատև բուժումը հիմնավորված է բարդությունների առկայության և ծանր ընթացքի դեպքում։ Արդյունավետ հակաբիոտիկը խորհուրդ չի տրվում նշանակել 10 օրից ավելի։ Անհրաժեշտության դեպքում այն փոխարինում են մեկ ուրիշով։

Եթե հակաբիոտիկային բուժումն սկսելուց 2-3 օր անց հիվանդության ախտանիշները հարաճում են, գոյանում են ինֆիլտրացիայի նոր օջախներ, ապա հակաբիոտիկը փոխարինում են այլընտրանքային պատրաստուկով՝ նկատի ունենալով մանրէաբանական հետազոտության տվյալները։

Հակաբիոտիկային բուժումն ընդհատվում է ջերմության կարգավորման 3-5 օրը՝ կլինիկական և լաբորատոր տվյալների դրական տեղաշարժի դեպքում։

Գործնականում հակաբիոտիկային բուժման հաճախ հանդիպող սխալներից է սուլֆանիլամիդային (բիսեպտոլ) և ամինոգլիկոզիդային (գենտամիցին) պատրաստուկների նշանակումն արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի ժամանակ, որոնք հաճախ հարուցվում են Գրամ դրական մանրէներով։ Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի Էմպիրիկ բուժման համար հարկավոր է օգտագործել մանրէասպան և հակապնևմոկոկային ակտիվությամբ օժտված հակաբիոտիկներ։

Հակասնկային պատրաստուկները նշանակում են միայն երկարատև հակաբիոտիկային բուժման կամ կանդիդոզի վտանգի դեպքում։

Բացի հակաբիոտիկներից, թոքաբորբի բուժման համար կիրառում են խորխաբեր (կալիումի յոդիդ), մուկոլիտիկներ, հակահազային միջոցներ (եթե հազը կրում է տանջող բնույթ և խանգարում քնին), ախտանիշային բուժում։ Բրոնխաթոքային խրոնիկական հիվանդության ֆոնի վրա զարգացած բրոնխային օբստրուկցիայի բուժման համար կիրառում են թեոֆիլինային պատրաստուկներ, բերոդուալ և այլն։

Վերականգնողական շրջանում նշանակում են ֆիզիոթերապևտիկ, բրոնխոլիտիկ միջոցներ, բուժական մարմնամարզություն, առողջարանային բուժում։

Գրականություն

1. Внутренние болезни. Учебник. В 2-х тт.- Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Галявича.- М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2001.- Том 1.- С. 372-390.

2. Коровина О.В. Пневмония: лечение // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости.- 1998.- N4 (6).- С. 35-39.

3. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин. фармакол. и терапия.- 1999.- Том 8, N1.- С. 41-50.

4. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Справочник поликлинического врача.- 2001.- Том 1, N1.-

5. Сильвестров В.П. Пневмония: исторические аспекты и современность // Тер. архив.- 2003.- N9.- С. 63-69.

6. Спутник терапевта (внутренние болезни в вопросах и ответах).- Под ред. Ю.Р.Ковалева.- Санкт-Петербург: «Фолиант», 1997.- 448 с.

7. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития // Пульмонология.- 1998.- N4.- С. 6-22.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ